A vizeletképzô és elvezetô rendszer, valamint a férfi nemi szervek daganatai az egyik leggyakrabban elôforduló malignus daganatféleségek. Nyugat Európában és az USA-ban az összes malignus daganat 1/4-ét, az utóbbiban közel 1/3-át teszik ki. Összefoglaló hazai adat nem áll rendelkezésre, de együttes elôfordulásuk 15-20% közöttire becsülhetô. Abszolút számuknál jobban növeli jelentôségüket utóbbi másfél évtizedben hazánkban is észlelhetô diagnosztikai és terápiás eszközök technikai fejlôdése (UH, CT, endourológia, laser stb), valamint a sebészi, radio- és kemoterápiában bekövetkezett haladás, amelynek együttes eredményeként pl. a korábban gyógyíthatatlan csírasejt típusú heredaganatban szenvedô betegek nagy része gyógyíthatóvá vált, vagy az elôrehaladott hólyagdaganatok közel 1/3 része tartós teljes remisszióba hozható. Ezek az eredmények tovább javíthatók azáltal, ha a betegség felismerése korai vagy nagyon korai stádiumban történik, vagy bizonyos esetekben a praecarcinomás stádiumban nyer megoldást.
Az összes malignus felnôttkori daganat 2-3%-a. Leggyakrabban 45-70 év között jelenik meg, de elôfordul fiatal felnôtt korban is. Az összes vesébôl kiinduló daganat 85-90%-a parenchymából indul ki. Hazai mortalitás évi 600-700 között mozog.
1. Parenchymából kiinduló felnôttkori daganat 95%-ban epithelialis eredetű, azaz Grawitz tumor. Férfi-nô arány 2:l. (Kötôszövetbôl kiinduló sarcomák ritkábban fordulnak elô.) A proximalis kanyarulatos csatornák sejtjeibôl indul ki. Szövettanilag több altípusát különböztetik meg. Kiindulhat felsô, alsó és középsô pólusból. A vesedaganat 1-3,8%-ban szinkron vagy aszinkron kétoldali kiindulású is lehet. Fiatal felnôttkorban ritkán elôfordul a nephroblastoma (Wilms-tumor).
2. Vesemedencébôl indul ki az összes vesedaganat 10-15%-a. Férfi-nô arány 1:1. Több mint 90% epitheliális eredetű transitional sejtes carcinoma. Más urotheliumhoz hasonlóan planocellularis és adenocarcinoma szövettan is elôfordul. Ritka a mesenchimalis eredetű myxosarcoma. Az esetek 1/3-ban az uréterben és/vagy a hólyagban is kimutatható azonos szövettanú daganatáttét. Etiológiai tényezô a dohányzás, thorotrast expozíció, pozitív családi anamnézis, polycystás vese, Von Hippel-Lindau syndroma, vesemedence daganatnál vesekô is.
Parenchyma tumorok: A klasszikus trias a vesetájra lokalizált fájdalom, tapintható vesetáji rezisztencia és haematuria csak a vesedaganatban szenvedô betegek kb. 10%-ában észlelhetô és kizárólag elôrehaladott esetekben mutatható ki. Nagyon sokáig tünetmentes maradhat. Makroszkópos, mikroszkópos haematuria, vesetáji fájdalom (50%), tapintható resistencia (15-35%), láz (20-37%), hypertonia (5-10%), anaemia (10-21%), erythrocytosis (2-3%), hypercalcaemia (5%), hepatomegalia, emelkedett serum alkalikus phosphatase és transaminase máj metastasis nélkül (40%), Stauffer-syndroma, máj metastasis nélküli reversibilis hepatorenalis syndroma kóros májfunkcióval fordulnak elô. A pyelon és uréter tumoroknak nincs típusos tünete. Az elsô tünet az esetek 70-80 %-ában a makroszkópos haematuria és a vizeletpangás, amelyet már a daganat vagy a véralvadék tart fenn. Javasolt diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során:
1. Anamnézis felvétel és teljes, részletes fizikális vizsgálat.
2. Laboratóriumi vizsgálatok: vizelet, teljes vérkép, We, máj- és vesefunkció, prothrombin (csökkenhet), fibrinogén (emelkedhet). Paraneoplasticus syndroma esetén megfelelô hormon (pl. parathormon, ACTH, erythropoetin stb.).
3. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok
a. Hasi UH: cysta és daganat elkülöníthetô, a v. renalis és v. cava inf. tumorthrombus legtöbbször kimutatható: 1,5 cm-nél nagyobb nyirokcsomó áttétek biztosan detectálhatók, 90-95% találati biztonsággal.
b. Mellkas rtg felvétel.
c. I.v. pyelographia: calixdeformitas, pyelonimpressio, dislocatio, defectus, papilloma, néma vese, uréter tu., compressio, dislocatio kimutatható. Retrograd pyelographia: ritkán végzik, néma vese esetén szükség lehet rá.
d. Hasi CT: natív, vagy dinamikus (kontrasztanyaggal) 5 mm-nél nagyobb daganat, amelynek denzitása eltér a vese derizitásától 95%-os biztonsággal kimutatható.
e. Veseangiographia: fontos szervmegtartó műtétek elôtt.
f. MRI: a tumoros folyamat perirenalis zsírszövetbe és/vagy Gerota fasciára történô terjedése, az arteria renalis és/vagy a v. cava inf.-ban lévô thrombus jól kimutatható.
g. Izotópdiagnosztika: szervmegtartó műtéteknél (funkcionális vizsgálat), csontscintigraphia (csontáttétek).
4. Cytológia
a. Vizeletcitológia: fôleg pyelon, occlusiot nem okozó uréter, vagy a pyelonba betört parenchyma tumorok esetén.
b. Irresecabilis tumorok vagy inoperábilis betegek esetén a diagnózis biztosítására UH - vezérelt vékonytű-biopsia a primér tumor suspect területrôl, vagy az esetleg könnyebben elérhetô suspect megnagyobbodott perifériás nyirokcsomóból.
A minél korábbi diagnózis felállítása lenne szükséges, mivel a T1-3, N0, M0 (T= tumor nagyság, N= nyirokcsomó érintettség, M=távoli áttét) stádiumban a radikális nephrectomia és a regionális nyirokcsomó eltávolítással az 5 éves túlélés 90-97% is lehet. Ha az eltávolított nyirokcsomókban daganat metastasis volt (N1, N2) az 5 éves túlélés a legjobb statisztikák szerint a 35%-ot is elérheti. M1-nél (távoli áttét - pulmo, hepar, os) az 5 éves túlélés kevesebb mint 2 %.
A vizeletkiválasztó és elvezetô rendszer leggyakoribb malignus daganata. Az összes malignus daganat 2-4%. Férfiakban 2-3-szor gyakrabban fordul elô, mint nôkön. Mind a superficiális (Ta, T1, Tcis), mind az invazív primer tumorok (T2-T4) leggyakrabban a hólyag hátsó falán, fôleg a trigonum területén, gyakran az uréterszájadékok környékén és az oldalfalon alakultak ki. A betegek átlag életkora 65 év, de a betegek kb.1%-a 40 év alatti. Hazánkban évente 700-800 beteg hal meg hólyagdaganatban. Etiológiája pontosan nem ismert, fokozott rizikófaktorok közt tartják számon:
A malignus hólyagtumorok 98%-a epitheliális eredetű (92%-a transitiocellularis, 6 %-a laphámsejtes és 1-2%-a adenocarcinoma). A nem epitheliális tumorok (sarcoma, primer carcinoid, lymphoma, csírasejttumor, malignus lymphoma) ritkák.
A diagnózis felállításának idején csak 10-30%-ban lokalizált (T1-2), 70-90%-ban már nyirokcsomó és/vagy távoli áttét mutatható ki. Az uroepitheliumból kiinduló tumorokra a legkifejezettebb recidíva hajlam jellemzô. A betegek 80%-a recidiváló tumorban szenved.
Malignus hólyagdaganatban a tumor kiterjedése mellett nagyon fontos a tumorsejtek differenciálódását mutató „grade" is. (G0=normál urothelium, G1=legkisebb mértékű anaplasiát, G2=átmenet G1 és G3 között, G3=legkifejezettebb anaplasia).
A betegek 75-80%-ban fájdalmatlan makroszkópos haematuria az elsô tünet. A haematuria leggyakrabban a teljes vizelés alatt észlelhetô, de ritkán elôfordul initiális vagy terminális haematuria is. A betegek 17%-ban a haematuria olyan fokú volt, hogy hólyagtamponád alakult ki. A hólyag izomzatot infiltráló tumorok kapacitás csökkenést idéznek elô, ezért fájdalmas, gyakori vizelést okoznak. Uréter occlusio, láz, lumbális fájdalom és érzékenység is megjelenhet.
Diagnosztikai algoritmus:
80-90%-ban a prosztata perifériás zárójának mirigysejtjeibôl indul ki, többnyire multifocalisan. Preklinikai, latens, csak szövettani vizsgálattal felismerhetô carcinomák akár 8-10 évig is nyugvó állapotban maradnak. Különleges formája a prosztata intraepitheliális neoplasia (PIN): intraductalis sejtproliferáció enyhe vagy kifejezett sejtatípia, a basalis membrán nincs áttörve. A prosztatarákok között 96%-ban az adenocarcinoma fordul elô, a nyáktermelô adenocarcinomát kivéve csak ez a típus érzékeny a hormonterápiára. Több alcsoportja van. Transitiocellularis carcinoma az urethra pars prostatica járataiból indul ki (2-3%). Hormonterápiára nem reagál. Laphámcarcinomát oestrogen terápia után figyelték meg gyakran.
Egyéb ritka tumorok is megjelenhetnek: különbözô sarcomák, carcinosarcomák, non-Hodgkin lymphomák, endodermalis sinus tumorok - hormon kezelésre ezek sem érzékenyek.
Az onkológiában általános elv, hogy szövettan ismerete nélkül nincs kezelés. Különösen fontos ezt betartani a prosztatacarcinomáknál. Sajnos még manapság is kapunk ritkán olyan beteget, akinél a diagnózis csak a rectalis digitális vizsgálattal volt felállítva, a terápiát elkezdték mielôtt szövettani tisztázás történt volna. Ez az eljárás helytelen, műhiba.
A T1 és T2 stádiumban szenvedô prosztatarákos betegeknek nincsenek tünetei. Ilyen stádiumban a betegséget csak szűrôvizsgálattal lehet felismerni, ami 50 év felett ajánlható évente. PSA vizsgálatra vért veszünk, majd rectális digitális vizsgálatot végzünk. Ha egyik vagy mindkét vizsgálat kóros értéket mutat transrectális UH vizsgálatot és a suspect területrôl biopsiát végzünk.
Ha a PSA értéke kóros és a transrectális UH nem mutat suspect területet sixtant prosztata tűbiopsiát csinálunk. Prosztatarák gyanúja esetén a biopsiát mindig kötelezô elvégezni. Sajnos már az elsô vizsgálatkor a betegek több mint 3/4-énél elôrehaladott stádiumra jellemzô dysuriát, pollakisuriát, komplett vagy inkomplett retenciót találunk, amit gyakran kisér a különbözô - leggyakrabban derék és keresztcsonttáji - fájdalom is.
T1-2, N0, M0 stádiumban radikális prosztatectomiával a 10 éves túlélés 75%. T3-4, N0-3, M0-1 stádiumban alkalmazott hormon, radio- és kemoterápiával az esetek 70-80%-ban rövidebb-hosszabb ideig a daganat progressziója megállítható, a betegek panaszmentessé tehetôk és mintegy 30%-ban 5-10 éves túlélés is elérhetô.
Diagnosztikai algoritmus:
Összes malignus daganat 1-2%. Három életkorban halmozódik:
Hazánkban évente 240-300 közötti új beteggel számolhatunk. Hajlamosító tényezô: cryptorhismus esetén 14-szer gyakrabban alakul ki, mint a normál herében, de atrophia esetén is gyakrabban fordul elô. 5-6%-ban fordul elô szinkron, vagy aszinkron bilaterális tumor. Heredaganatok 97%-a csírasejt eredetű. A csírasejt eredetű heredaganatok két fô szövettani csoportra oszlanak:
Leggyakoribb nem germinális eredetű tumorok (3%):
A non-seminoma típusú csírasejt eredetű daganatok biológiai viselkedése nagyon gyakran eltér a többi solid tumorétól. Pár hetes vagy pár hónapos anamnézis után gyakran észlelünk nagyon elôrehaladott klinikai állapotot. Rossz prognosztikai jelnek tekintjük, ha a retroperitoneális nyirokcsomó konglomeratumł10 cm, a mediastinalis és/vagy supraclavicularis nyirokcsomó áttétł5 cm, a tüdôáttétek száma tüdômezônként>10, ß-HCG>10.000 IU/ml vagy az AFP>1.000 ng/ml.
Diagnosztikus algoritmus:
l. Anamnézis és fizikális vizsgálat (a herék áttapintása)
a. különbözô nagyságú, rendszerint keményebb rezisztencia tapintása a korábban normál tapintatú herében,
b. változatlan herenagyság mellett az egész herének vagy egy részének a tapintata megváltozik, kemény lesz,
c. fokozatosan növekvô here és az egész hereállomány tapintatának megváltozása
2. Laboratóriumi vizsgálatok: vérkép, We, vizelet, SGOT, SGPT, ALP, CN, se. kreatinin, ionok
3. Biológiai marker vizsgálatok: AFP, béta-HCG, seminoma esetén NSE is
4. Here UH
5. Mellkas felvétel
6. Hasi UH, retroperitoneális lymphadenectomia elôtt hasi CT, nagyobb retroperitoneális nyirokcsomók esetén cavographiára és/vagy aortographiára is szükség lehet.
Seminoma I-II. stádiumában radioterápiával 90-95% az 5-10 éves túlélés, ill. gyógyulás. A non-seminoma I. stádiumában a betegek 95%-át, II. stádiumában 87%-át és a III. stádiumában lévô betegek 25%-át tudjuk sebészi és kemoterápiával meggyógyítani. Ezért fontos, hogy mielôbb felismerjük a heredaganatot. Egyes országokban iskolai tananyagban kötelezôen oktatják a here önvizsgálatát, és így a betegek nagy része korai stádiumban kerül felismerésre.
Az összes daganat kevesebb mint 1%-a. Európában ritka, 40 év alatt alig fordul elô, 60 év felett a leggyakoribb. Kialakulásában szerepet tulajdonítanak a smegmának, a humán papilloma vírusnak (HPV-l6-l8) és a herpes vírusnak (HSV-2). Fokozott rizikót jelent a phymosis, ennek következtében kialakult smegma retenció, krónikus balanitis és a penis egyéb helyén elôforduló gyulladások. Csecsemô vagy kisgyermekkorban végzett circumcisio esetén nem fordul elô penisrák. 50%-ban a glanson, 20%-ban a preputiumon, 15%-ban a glanson és preputiumon alakul ki. Leggyakoribb penis daganat a laphámrák, nem gyógyuló seb formájában jelenik meg. Basalsejtes rák, malignus mesenchymalis daganat csak elvétve észlelhetô. Ritkán melanoma és sarcoma is kialakulhat. Fontos felismerni és meggyógyítani a praecarcinosus elváltozásokat:
I. Klinikai stádiumban az 5 éves túlélés: 80%.
II. Klinikai stádiumban az 5 éves túlélés: 66%.
III. Klinikai stádiumban az 5 éves túlélés: 25%.
IV. Klinikai stádium: az 5 éves túlélés: 0%.
Diagnosztikus algoritmus:
Ritka daganatok. Nôkön 2-4-szer gyakrabban fordulnak elô, leggyakrabban az 5.-6. évtizedben. Kialakulásában krónikus irritációnak fontos szerepe van. A betegek anamnézisében 43-79%-ban szerepelt nemi betegség és 16-88%-ban húgycsôszűkület.
A hólyagtumoros betegek 15%-ában secunder módon is kialakulhat urethra tumor. Nôknél fôleg a distalis harmadból indul ki. Szövettanilag 68% laphámrák, 8% transitiocellularis carcinoma, 18% adenocarcinoma és 4% melanoma malignum. A férfi urethra tumorok többsége (50-75%) a bulbáris vagy bulbomembranosus urethra szakaszából indulnak ki. Ezek laphámrákok. Az urethra pars prostaticában 15-20%-ban alakul ki transitiocellularis carcinoma.. Adenocarcinoma extrém ritkán található. A meatus környéki urethra daganat ritka.
Diagnosztikai algoritmus:
A prognózist a tumor helye, nagysága és stádiuma szabja meg: