A szorongásos megbetegedések pszichoterápiájában jól használhatók a kognitív-viselkedésterápiás módszerek. Ezek lényege a szorongás hátterében álló diszfunkcionális gondolkodás eredményeként megjelenô hibás meggyôzôdések, hiedelmek feltárása és módosítása, olyan „megküzdô stratégiák" tanítása mellett, amelyek alkalmasak a szorongás oldására, az elkerülô viselkedések megszüntetésére. Ezt a szemléletet a családorvos is sikeresen használhatja mindennapi munkájában, és kellô információ adásával, a páciens felesleges félelmeinek eloszlatásával hozzásegítheti ôt ahhoz, hogy a betegség körüli sok felesleges bizonytalanság miatt ne induljon el az állapotát fixáló un. „betegség karrier" útján.
Napjainkban a pszichiátria területén is egyre nagyobb az igény a gyors, hatékony kezelési formákra. A „kognitív viselkedésterápia" az egyik ilyen pszichoterápiás eszköz, amely a depressziók bizonyos formáinál, szorongásos megbetegedésekben és személyiségzavarokban jó eredménnyel használható, vagy önállóan, vagy a gyógyszeres terápia kiegészítéseként.
A szóösszetétel két terápiás megközelítés kombinációjára utal.
A történeti szempontból régebbi fogalom a „viselkedésterápia" vagy „magatartásterápia" (a „behaviour therapy" fordítása). A viselkedésterápia a tanuláselméletekre épül. Eszerint a megközelítés szerint a tanulásnak döntô szerepe van bizonyos pszichopatológiai formák kialakulásában, következésképpen ezek terápiájában is helyet kell kapjanak tanulás-lélektani módszerek (pl. szociális készségfejlesztô tréningek stb.).
A szóösszetétel másik tagja a „kognitív" szó arra a terápiás megközelítésre utal, amely szerint, a tanulás mellett az információ feldolgozási folyamatok, gondolataink, meggyôzôdéseink és értékelô folyamataink is szerepet kapnak bizonyos pszichés problémák kialakulásában.
A kognitív terápiák elmélete a kogníciók bizonyos hierarchiáját tételezi fel. „Mag hiedelmeknek" nevezi a legalapvetôbb, rigid, globális hiedelmeket, „automatikus gondolatoknak" az éppen tudatban lévô tartalmakat, míg a két szint között „köztes hiedelmekként" különbözteti meg az attitűdöket, szabályokat és az un. „feltételes meggyôzôdéseket".
A pszichopatológiai kórképeket e jellemzôk mentén írja le, kialakulásuk, a működésüket fenntartó tényezôk magyarázatára modelleket hoz létre, és ezekbôl vezeti le a terápiás elméletet és gyakorlatot.
A „kognitív viselkedésterápia" egy gyors ütemben fejlôdô elsôsorban rövid pszichoterápiás irányzat, amely a nevében megjelenô két egymásra épülô elméleti megközelítésre támaszkodik, annak elemeit más-más hangsúllyal használja. Idôhatáros, az ülések száma átlagosan 12. A kezelés hatékony-ságát a közbülsô idôben végzett házi feladatok, napló vezetés erôsíti fel. Végezhetô egyénileg vagy csoportosan, a páciens problémáinak jellege határozza meg, hogy melyiket válasszuk. Bizonyos esetekben mindkettô szóba jön.
A terápia célja nem annyira a problémák kialakulásának megértése, inkább olyan un. „megkűzdô stratégiák" használatának tanítása, amelyeket a páciens késôbb jelentkezô problémák esetén is segítség nélkül tud alkalmazni. A legfontosabb kognitív-viselkedésterápiás terápiás technikák:
Az un. „formuláció", a páciens problémáinak megértése és a pácienssel való megértetése a pszichopatológiai modell segítségével,
Az un. „kognitív átstrukturálás", a problémák hátterében álló diszfunkcionális gondolatok, hiedelmek, meggyôzôdések feltárása és átdolgozása,
„Kísérletezés", olyan apróbb kísérletek tervezése és kivitelezése, amelynek segítségével a páciens olyan élmények birtokába jut, amelyek hozzásegítik új nézôpontok kialakításához,
„Expozíció", a szorongás okozta elkerülô viselkedés kezelésének leghatékonyabb módszere. Arra az alapelvre épül, hogy a szorongást keltô helyzetbe lépéskor azt a fázist kell megvárni, amikor a szorongás saját törvényszerűségeinek megfelelôen hanyatlani kezd. Ha a páciens kellô idôt tölt el a helyzetben, akkor egyrészt tapasztalni fogja, hogy a szorongásnak megvan a maga idôbeli lefutása (lecseng), másrészrôl, hogy nem következnek be azok a katasztrófák, amelyektôl fél.
A „biztonság keresô viselkedések", felszámolása. Ezek olyan stratégiák, amelyeket a páciens a szorongás rövidtávú kiküszöbölésére használ, olyan áron azonban, amely hosszú távon a szorongás megerôsítését eredményezi. (pl. A szociális fóbiás, aki fél attól, hogy mások észre veszik kéz remegését, egyik kezével megfogja a másikat, amikor kávét tölt, stb.)
Relaxáció, a vegetatív tünetek feletti kontroll megszerzésére, az energiák visszaszerzésére, kikapcsolódásra.
A továbbiakban két gyakori szorongásos zavar, a pánik szindróma és a szociális fóbia kognitív-viselkedésterápiás megközelítését ismertetjük.
A pánik rosszullétet úgy definiálhatjuk (a részletes és pontos definíciót lásd: DSM-IV, 1995) mint hirtelen kialakuló, erôs aggodalommal vagy a küszöbön álló katasztrófa érzéssel járó állapotot, amelyben az alább felsorolt fizikai tünetek közül legalább négy jelen van: palpitáció, légszomj, szédülés, remegés, elhomályosult látás, émelygés, derealizációs élmény, mellkasi fájdalom, végtag zsibbadás. A definíció szerinti szorongásos roham más szorongásos zavarokban is elôfordul (Barlow et al., 1985), pánik szindrómáról azonban csak akkor beszélünk, ha a rohamok bizonyos sűrűséggel ismétlôdnek. A diagnosztikai rendszer megkülönbözteti azokat, akiknél a szorongásos rohamokat bizonyos helyzetek provokálják, és amelyekkel kapcsolatban a betegek elkerülô viselkedést alakítanak ki (agorafóbia), és azokat, akiknél a rosszullétek nem köthetôk nyilvánvaló szorongást provokáló helyzetekhez.
A pánik szindróma kognitív-viselkedésterápiás kezelése a pánik kognitív modelljére épül (Beck és mtsi. 1985, Clark, 1986, Salkovskis, 1988). E megközelítés szerint az ismétlôdô pánik- rohamokat átélô személyek hajlamosak arra, hogy testi érzéseiket hibásan félreértelmezzék, súlyos fizikai vagy mentális katasztrófa elôidézôit lássák bennük. A félreértelmezett érzések legtöbbször a szorongás, stressz által létrejövô vegetatív élmények (palpitáció, légszomj, szédülés, stb.), amelyek a gondolkodásban súlyos következmények megfogalmazásaként jelennek meg (pl. kisebb légszomját a páciens úgy értelmezi, hogy le fog állni a légzése és meghal, a heves szívdobogást a közelgô infarktus jelének véli, a szédülést úgy minôsíti, mint az azonnali kontroll vesztés, vagy a megôrülés nyilvánvaló jeleit. Pánikot provokálhatnak gondolatok („most jól vagyok, de mi lenne ha rosszul lennék"), vagy belsô képek (ismerôs rosszullétének a felidézése).
Azokat az eseteket, amelyekben a rosszullét látszólag kiváltó ok nélkül jelentkezik, a modell valamilyen más érzelmi állapot (pl. izgalom, düh, undor), vagy egyszerű hétköznapi események (pl. ülésbôl hirtelen felálláskor keletkezô szédülés) hatására létrejövô élmények félreértelmezésével magyarázza.
A negatív értékelô folyamatok és a következményesen megjelenô katasztrófa gondolatok egy ördögi kört indítanak be, mivel a testi érzések félreértelmezése fokozza a szorongást, a szorongás pedig felerôsíti a tüneteket, amelyek végül a pánikrohamban tetôznek.
Az elmélet legfontosabb klinikai implikációja az a tény, hogy a pánikrohamok kivédhetôk olyan beavatkozásokkal, amelyek segítenek a páciensnek hibás értelmezései felismerésében és módosításában.
Számos kognitív-viselkedésterápiás kezelési protokollt dolgoztak ki a modell alapján, amelyekben a kognitív és a viselkedésterápiás elemek hangsúlya különbözô (Beck és mtsai 1985, Barlow és Cerny, 1988, Clark és Salkovskis 1991).
Hazánkban Kopp M. (1986) fejlesztette ki a pánik szindróma kognitív-viselkedésterápiás kezelési programját, amelyben a tünetek magyarázatának és az arra épített terápiának a központi fogalma a hiperventiláció.
Ez a megközelítés azon az elméleten alapszik, amely szerint a szorongás vegetatív és szomatikus tüneteinek kialakulásában a hiperventilációnak, illetve az annak hatására létrejövô szisztémás alkalózisnak van szerepe (Clark, Salkovskis 1996, idézi Kopp, Fóris 1994). A stressz hatására létrejövô enyhe hiperventilációs tüneteket a páciens veszélyként éli meg, amelyre válaszként a szervezet vészreakcióval, s annak részeként további légzésfokozódással reagál.
1-2 percen át történô hiperventilációval (a páciensnek gyorsan és felületesen kell lélegeznie), eldönthetjük, hogy milyen szerepet játszik páciensünk rosszullétében a felfokozott, gyors légzés. Az esetek nagy részében a hiperventilációs próba következtében létrejövô érzéseket a páciens hasonlónak találja a rosszullét alatt átéltekhez, legfeljebb (mivel biztonságos, orvos közeli helyzetben van), nem találja olyan erôsnek, és ve-szélyesnek azokat.
Erre az élményre könnyen építhetjük magyarázatunkat, ismertetve a pácienssel a pánikroham kialakulásáért felelôs történéseket és annak terápiás konzekvenciáit.
Más alternatív magyarázatként szolgálhat azoknak a fiziológiai állapotoknak a feltárása, amelyek szintén kapcsolatba hozhatók a pánikrohamok kialakulásával: a hypoglikémia, túlzott koffein fogyasztás, másnaposság, menstruáció elôtti hormonális változások stb. A terápia elemei a következôk:
A módszer elônye, hogy egyszerű, a relaxációt és a lassított légzésritmus tanítását egy megfelelôen képzett asszisztens is le tudja bonyolítani.
A szociális fóbia észrevehetô és tartós félelem egy vagy több olyan szociális vagy elôadói teljesítményt igénylô helyzettôl, amelyben a személy idegen emberek vagy mások lehetséges figyelmének van kitéve. Félelem attól, hogy ilyen helyzetben a viselkedése (vagy a szorongás látható jelei) miatt zavarba jöhet, vagy megalázó helyzetbe kerülhet... (DSM-IV, 1995)
A szociális fóbia kognitív modelljét Clark és Wells (1995) írták le. Elméletük jól magyarázza a szociális fóbiát fenntartó folyamatokat, egyben azt a tényt is, hogy szociális fóbiában, a többi szorongásos zavartól eltérôen miért nem csökken a szorongás az ismételt félelmet keltô helyzeteknek való kitettség (expozíció) hatására.
A szociális helyzetbe lépve, vagy már azt megelôzôen a páciens gondolatai a helyzet esetleges negatív kimenetele körül járnak. A gondolkodásban leggyakrabban felbukkanó témák a negatív megítélésre, az esetleges fizikai megnyilvánulásokra (elpirulásra, kéz, fej remegésre, ügyetlenségre, szórakozottságra), a helyzetbôl való menekülés lehetôségeire vonatkoznak. Álljon itt egy-két példa a szociális fóbiára legjellemzôbb kogníciókra:
Ezek a megaláztatásra, szégyenre, veszélyre vonatkozó gondolatok teljességgel lekötik az információ feldolgozás csatornáját és megakadályozzák a helyzet pontos leolvasását, emellett nehezítik a megfelelô viselkedés mozgósítását. A páciens figyelme önmagára, nem a környezetére irányul, és így nincs megfelelô visszajelzése a valóságos történésekrôl, amelynek következtében negatív meggyôzôdései fennmaradnak.
Emellett a negatív megítéléstôl való félelem olyan irányba hangolhatja a viselkedést, amely válaszképpen a környezetbôl kevésbé barátságos viselkedést vált ki, ezzel megerôsítve a negatív meggyôzôdéseket (pl. a szemkontaktus kerülése csökkenti a kapcsolatteremtési nyitottságot, segítôkészséget, stb.).
A „biztonságkeresô viselkedések" és a félelmet provokáló helyzetek elkerülése is hozzájárul a szociális fóbia fennmaradásához, mivel ezek kizárják annak a lehetôségét, hogy a páciens a negatív meggyôzôdéseivel ellentétes élményeket szerezzen. (pl. Egy páciens, aki szeret meccsre járni, de fél attól, hogy barátai ismerôseivel nem fog tudni mirôl beszélgetni, meccs elôtt körbe telefonálja barátait és rábeszéli ôket, hogy egyedül menjenek ki a stadionba. Mivel ilyen módon biztosítja a szorongás elkerülését, nem lesz tapasztalata arról, hogy hogyan oldaná meg a helyzetet abban az esetben, ha a számára kellemetlen idegenek is jelen lennének).
Végül még egy, a szociális fóbiát fenntartó szempont, amelyre Clark és Wells felhívják a figyelmet: ami a szociális „megmérettetés" utáni un. „post mortem" fantáziálásra. Ez a helyzet többszöri felidézése, elemzése, az elkövetett hibákon való töprengés és rágódás, amely újabb adatokkal szolgál a negatív ön-képhez, kudarcélményhez és a szorongáshoz.
A legfontosabb terápiás célok a következôk:
A kognitív-viselkedésterápia alkalmazása az elméleti keretek, a terápia menetének egyszerű ismertetésével kezdôdik. A terapeuta a páciens saját élményeinek felhasználásával magyarázza el a modell lényegét, a szociális fóbiát fenntartó tényezôket.
A következô lépés itt is, akár a pánik szindróma esetében, a tünetek hátterében álló negatív gondolatok felismerésének, megfogalmazásának elsajátítása. A páciensnek tudatosítania kell azokat a gondolatokat, amelyek a szociális helyzetbe lépés elôtt és alatt foglalkoztatják. (pl. „Mit fognak gondolni rólam, ha látják, hogy milyen feszült vagyok, remeg a fejem, nem fogok tudni megszólalni. 30 évesen nem itt kéne tartanom!")
Ha sikerült a félelem hátterében álló gondolatokat megragadni, megkezdôdik a negatív meggyôzôdésekkel ellentétes élmények gyűjtése: a negatív gondolatok kontrollja. („Mindenképpen tényként kell-e elfogadni ezeket a hiedelmeket, vagy esetleg vannak más alternatívák is?")
Apróbb „kísérletekre" bíztathatjuk a pácienst annak ellenôrzésére, hogy vajon tényleg bekövetkeznek-e az elôrevetített baljóslatok. (Pl. rávehetjük, hogy próbálja szándékosan remegtetni a kezét, és figyelje környezete tényleges reakcióit. Kiderülhet, hogy a környezet a várakozáshoz képest elfogadóbban reagál.)
Remek visszajelzési lehetôséget kínál a video, a páciensek nagy része ugyanis érzései alapján következtet arra, hogy tüneteik mások számára is észrevehetôk. (Jellegzetes logika: „érzem, tehát igaz".) Videóról visszajátszva sokszor meglepôdnek, hogy kéz, vagy fejremegésük nem is látható, vagy alig észrevehetô.
Helyzetgyakorlatok, szerepjátékok is használhatók a negatív meggyôzôdések felülírására. Ilyenkor a terapeuta és a páciens, vagy csoport esetén két, vagy több résztvevô kis jeleneteket játszanak le. (pl. „vonaton utazva", „sörözôben", „a fodrásznál várakozva" beszélgetnek annak felülbírálatára, hogy a páciens tényleg nem tud-e megszólalni bizonyos helyzetekben, hogy valóban nevetségesnek találja-e ôt a partnere beszélgetés közben, és hogy biztosan szörnyű következményei lesznek-e annak, ha megakad egy pillanatra a beszédben", stb.)
A gondolatok feletti kontroll elsajátításának további módszere a jellegzetes „gondolkodási hibák" kiküszöbölése (Burns 1980). Ilyen például a „túláltalánosítás", amikor a páciens egyszeri eset alapján következtet minden más helyzetre („ha egyszer zavarba jöttem, akkor mindig zavarba fogok jönni"), az un. „gondolatolvasás", amikor a páciens „tudja", hogy a másik mit fog gondolni, („hülyének fognak nézni"), a „katasztrofizálás", amikor a páciens kiválasztja a helyzet kimenetelének legsúlyosabb lehetôségét és azon morfondírozik, az „érzelmi logika" („érzem, hogy figyelnek, tehát így van"), stb.
Nagyon fontos része a terápiának az elkerülô viselkedések felszámolása, amelyben döntô szerepet kap az „expozíció", a félelmet keltô helyzetekkel való konfrontáció. Ennek megtervezéséhez a páciensnek össze kell gyűjtenie és nehézségi sorrendbe kell rendeznie azokat a helyzeteket, amelyektôl fél és amelyekben le szeretné küzdeni a szorongását. Ezután kell elkezdenie a gyakorlást, kezdve az elsô, a legkönnyebb feladattal, és az elsô sikeres tapasztalatok után, az egyre nehezedô helyzetekkel folytatva. A leggyorsabb eredmény kitartó gyakorlás esetén várható.
Külön kell foglalkoznunk azzal, hogy a páciens fokozatosan képessé váljon figyelmét a szociális helyzetekben önmagáról a környezetére irányítani, hogy tudjon a számára fontos információkra, visszajelzésekre figyelni, és azokra reagálni. Ennek a célnak a megvalósítására kezdetben megfigyelési feladatokat használhatunk (pl. írja le valakinek a külsejét, a termet, ahol elô kell adnia, stb.), késôbb pedig szerepjátékokat játszhatunk, (amelyben pl. a partner viselkedésének elemeit kell elôbb tudatosítani, majd felidézni).
Végül meg kell említenünk azt a módszert, mellyel a szociális fóbiában szenvedôk azokat a készségeket fejleszthetik, amelyek szorongásuk miatt esetleg nem fejlôdtek a kívánt ütemben: a szociális készség fejlesztô tréninget. Az ilyen csoportos foglalkozásokon az elsajátítandó viselkedésformák gyakoroltatása történik, eleinte apróbb részfeladatokra bontva (pl. a szemkontaktus fenntartása), majd egyre bonyolultabb szociá-lis helyzetek megoldásával (pl. ismerkedés, álláskeresés, randevúzás, stb.).
Irodalom: 1. American Psychiatric Association: DSM-IV Diagnosztikai kritériumai zsebkönyv. Animula, Budapest, 1995. - 2. Barlow D.H. et al: The phenomenon of panic. J. of Abnormal Psychology 94, 320-328, 1985. - 3. Barlow D.H.: Anxiety and Its Disorders. The Guilford Press, New York, 1988. - 4. Barlow D.H., Cerny J.A.: Psychological treatment of panic. Guilford Press, New York, 1988. - 5. Beck, J.: Cognitive therapy: Basics and beyond. The Guilford Press, New York, 1995. - 6. Beck A.T., Emery G., Greenberg R.L.: Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. Basic Books, New York, 1985. - 7. Burns D.D.: Feeling good: The new mood therapy. William Morrow, New York, 1980. - 8. Butler G.: Managing Social Anxiety. Warneford Hospital, Oxford, 1992. - 9. Butler G.: Issues in the application of cognitive and behavioural strategies to the treatment of social phobia. Clinical Psychology Review 9, 91-106, 1989. - 10. Clark D.: A cognitive model of panic. In.: Rachman, S. and J. Maser (eds) Panic: Psychological perspectives. Erlbaum, Hillsdale, NJ, 1988. - 11. Clark D.M., Ehlers A.: An overview of the cognitive theory and treatment of panic disorder. Applied and Preventive Psychology 2, 131-139, 1993. - 12. Clark D.M., Wells A.: A cognitive model of social phobia. In: Heimberg R.G., Liebowitz M., Hope D., Schneier F. (eds.), Social phobia: diagnosis, assessment and treatment. Guildford, New York, 1995. - 13. Fejéregyházi I., Kopp M., Szedmák S.: Szorongó betegek kezelése és szűrése az általános orvosi gyakorlatban. Végeken 3, 1, 39-45, 1992. - 14. Kopp M., Fóris N.: A szorongás kognitív-viselkedésterápiája. Végeken, 1994. - 15. Kopp M., Mihály K., Tringer K., Vadász P.: Agorafóbiás és pánikneurotikus betegek légzési kontroll kezelése. Ideggyógyászati Szemle, 39, 185-196, 1986. - 16. Kopp M., Mihály K., Tringer K.: A kardiális szorongás szindróma kognitív-viselkedésterápiás kezelése. Card. Hungarica, 16, 57-66, 1987. - 17. Lieberman R.P., King, De Risi, W.J., McCann: Személyes hatékonyság: Vezérfonal a magabiztos és sikeres magatartás elsajátításá-hoz. Magyar Pszichiátriai Társaság, 1994. - 18. Salkovskis P.M., Clark D.M., Gelder M.G.: Cognition-behaviour links in the persistence of panic, kézirat, 1995. - 19. Tringer L., Mórotz K.: Klinikai viselkedésterápiák, Magyar Pszichiátriai Társaság, 1985.