Leggyakoribb bôrdaganatok klinikuma

Gilde Katalin dr.

Országos Onkológiai Intézet, Bôrgyógyászati Osztály, Budapest

A bôrdaganatok incidenciájának növekedése meghaladja a terápiás lehetôségek terén elért fejlôdést. Ez különösen a melanoma vonatkozásában igaz. A bôrdaganatok szaporodása felhívja a környezeti ártalmakra a figyelmet, hisz a bôr a szervezet és a külvilág kontaktusának elsô vonalában helyezkedik el, egyéb szerveknél nagyobb felületet képvisel a környezettel való érintkezés során. Az orvostársadalom a létrejött egészségkárosodás kiküszöbölése terén érhet el elsôsorban eredményeket, melynek legfontosabb eleme a korai diagnózison alapuló terápia.

A bôrdaganatok könnyen észrevehetôk, mégsem ritka a súlyos szövetpusztulással járó, befolyásolhatatlan hámdaganat, ill. a feltartóztathatatlanul disszemináló melanoma miatti halálozás.

Mi ennek az oka, hisz a bôrdaganatok legjellemzôbb sajátsága, hogy szem elôtt vannak, könnyen érzékelhetôk?

• Elsô helyen említhetô a népesség alacsony szintű egészségismerete.A bôrön jelentkezô növedékek megítélése végletes. Némelyek esztétikai érzékenységük miatt ártalmatlan elváltozásokkal azonnal orvoshoz fordulnak, mások nem tulajdonítanak jelentôséget a tünetszegényen fejlôdô bôrdaganatnak.
• Számos téveseszme fennállása, - jobb hozzá nem nyúlni - ugyancsak a halogató magatartást támogatja.
• A bôrdaganatok felismerése sem könnyű az esetek egy részében. Differenciáldiagnosztikai problémát jelenthetnek etiológiailag távol álló kórképek, melyeknek természetesen a terápiás konzekvenciájuk is eltér.

Mi keltheti bôrdaganat gyanúját?

A bôrdaganat a kültakarón, a bôrt felépítô sejtekbôl kialakult szövetplusz. Így daganat látszatát keltheti pl. mikrobás ágensre kialakult gyulladásos reaktív szövetszaporulat, amelynek felismerését azonban megkönnyítik a társuló klasszikus jelek (rubor, tumor cum calore et dolore). A daganatok kialakulása ehhez képest fokozatos és nem kísérik szubjektív tünetek.

Bármely daganatos képlet diagnosztizálását követôen a legfontosabb gyakorlati teendô a tumor benignus vagy malignus voltának mérlegelése. Az elsô beavatkozás megválasztását ennek a kérdésnek az eldöntése határozza meg.

• A jóindulatúság legfontosabb ismérve, hogy az alapszövettel megegyezô sejtszaporulat korlátozott növekedésű. Vagyis a jóindulatú daganatok lassan növekszenek és az idô múlásával változatlan formában perzisztálnak. A benignus daganatban a sejtek növekedése egyenletes ütemű, amelyet a daganat architektúrája is tükröz. A jóindulatú daganat alakja szabályos, környezetétôl jól elkülönül.
• Mindehhez képest a rosszindulatúság gyanúját keltheti, a daganat viszonylag gyors növekedése, szabálytalan alakja, felszíne, a felszíni hámképzési rendellenesség, erózió, vérzékenységre, kifekélyesedésre való hajlam. Ez utóbbi kettô, azonban nem a korai malignus daganat jellemzôje!

Gyakorlati útmutató korai bôrdaganat kórismézéséhez

1. Hámeredetű daganatra utal a kültakarón észlelt, lassú növekedésű, hámképzôdési rendellenességet mutató, fájdalmatlan képlet, mely az alkalmazott külsô kezelésre változást nem mutat. A hangsúly a változáson van, hisz megfelelô kezelés gyógyulást, rosszul megválasztott terápia romlást eredményez.

A gyakorlatban maximum 4 hét elegendô arra, hogy az elkezdett terápia hatása lemérhetô legyen. Terápiarezisztencia esetén feltétlenül ajánlatos próbakimetszés alapján, szövettani feldolgozással a malignitás gyanúját kizárni. Korai hámeredetű daganatokat könnyű összetéveszteni gyakorlatlanság esetén ekzémával, mikózissal, de a kután limfoma is kísértetiesen emlékeztet gomba eredetű dermatozisra, mint erre a kórkép klasszikus elnevezése (mycosis fungoides) duplán is utal.

2. A melanocytarendszer rosszindulatú daganatára, a melanoma kialakulására más jelek utalnak. A korábban meglevô pigmentált naevus növekedése, alakjának, felszínének vagy színének változása a figyelmeztetô jel. Egyes esetekben a viszketés az egyetlen figyelemfelhívó tünet. Azonban megelôzôen ép bôrön is kialakulhat a pigmentált, viszonylag gyorsan növekvô, szabálytalan képlet! A vérzékenység már korántsem korai klinikai jel, mint ez a melanomáról a köztudatban él!

A bôrdaganatok helyes diagnosztizálása elsôsorban a bôrgyógyászoktól várható el, de valamennyi, beteget vizsgáló orvos, elsôsorban háziorvos óriási szolgálatot tehet, ha felfigyelve a kültakaró malignitásra gyanús elváltozására, szakorvoshoz irányítja betegét. A leggyakoribb precancerozisok és bôrtumorok klinikai jellegzetességeinek rövid felvázolásával ezt a tevékenységet igyekszem segíteni.

A hám premalignus, illetve in situ malignus állapotai

Keratosis solare (vagy senile)

A napfény által károsodott és/vagy idôsebb bôr gyakori rákmegelôzô állapota. 50 év feletti világos bôrű, szemű egyéneken halmozódik.

Fénylokalizációban, arcon, fülön, kézhátakon, alkarokon - egyéb krónikus solaris károsodással együtt - sokszorosan elôforduló, elmosódott határú, erythémás, érdes felszínű, egyenetlenül hámló, esetenként viszketô folt. A felszín vaskos hyperkeratotikus, esetenként szarvszerű lehet, fôleg a kézhátakon.

Banális dermatozis, superficiális mycosis, irritatív dermatitis.

Kezelését az indokolja, hogy némelyik talaján viszonylag gyorsan agresszív növekedésű spinocellularis carcinoma alakulhat ki, bár mások évekig is változatlanul maradnak (6). Egyre gyakoribb fiatalabb egyéneknél is, az intenzív napozás következményeként.

Morbus Bowen

Leírójáról elnevezett intraepidermális, azaz in situ carcinoma.

Megjelenésében jelentéktelen, panaszt alig okoz. Lassan nô, éles határú, bizarr alakú, színe az élénk erythémástól a barnás árnyalatig változik, hámlik, érdes tapintatú. Gyakran a kézujjak feszítô felszínén alakul ki.

Általában összetévesztik ekzemával, mycosissal, a beteg járja az orvosokat, mígnem a lokalizációból adódóan, a tumor mérete már lehetetlenné teszi az egyszerűbb terápiás megoldásokat.

Morbus Queyrat

Speciális lokalizációjú, a glans penisen kialakult in situ carcinoma.

Tünetmentesen fejlôdô, éles határú, bársonyos felszínű, élénk erythémás, nedvezô folt a glanson.

Candidás balanitis, amely általában szubjektív panasszal, égô érzéssel, viszketéssel jár és az antimycotikus kezelésre gyors javulást mutat.

Egyike a legnehezebben diagnosztizált onkodermatológiai kórképeknek. A téves diagnózison alapuló idôveszteség ugyanakkor ebben a lokalizációban különösen súlyos következményekkel járhat. A penis carcinoma terápiájában a radikalitás már elengedhetetlen.

Morbus Paget

A mamilla, areola hámjának atípiája. Hátterében az emlômirigy kivezetô csatornáinak in situ adenocarcinomája szerepelhet, bár létezik extramammaris formája is.

Leggyakrabban az emlôn, a mamilla és az areola területén alakul ki, mint elsô leírója is közölte. Az érintett régióban éles határú erythéma, hámlás, késôbb erozió, pörkösödés alakul ki.

A klinikai kép megtévesztôen hasonlít ekzémára, vagy mycozisra. A hámban a rendellenes keratinizáció mellett jellegzetes morphológiájú, u.n. Paget sejtek megjelenése biztosítja a hisztológiai diagnózist. Kezelése emlôre specializálódott onkológiai teamre tartozik.

Bowenoid papulosis

1978-ben leírt (9), klinikailag jóindulatúnak tűnô, hisztológiailag in situ carcinomának megfelelô genitális lézió.

Mindkét nemen elôforduló, külsô nemi szerveken megjelenô livid, erythémás vagy pigmentált, esetenként konfluáló, laposan kiemelkedô, bársonyos vagy verrukozus felszínű papulák.

Elsôsorban condyloma acuminatummal téveszthetôk össze, de emlékeztetnek keratosis seborrhoicára, illetve epidermális naevusra.

Fentebb részletezett dermato-onkológiai kórképek közös tulajdonsága, hogy a maliginitás csupán a hámra lokalizálódott, a jelenségek még nem emlékeztetnek tumorra, tünetszegényen fejlôdnek. Ebben a fázisban történô helyes diagnózis azonban a funkcionális vagy esztétikai károsodás nélküli gyógyulást eredményezi.

Carcinoma basocellulare

Leggyakoribb bôrdaganat. Semimalignus, mert áttétet gyakorlatilag nem ad, de lokálisan infiltratív. Lassan nô, centrális ulcerációra hajlamos. Elsôsorban, de nem kizárólag (ionizáló sugárzás, kemikáliák, hajlam) krónikus napfényhatásra alakul ki.

Különbözô klinikai megjelenésű lehet. Közös jellemzô az áttetszô, fénylô jelleg, a tág hajszálerek jelenléte. Egyes esetekben a pigmentált jelleg, máskor a korán kifekélyesedô sajátsága (ulcus rodens) dominálja a klinikai megjelenést. A terápia megválasztásában elsôsorban a széli körülhatároltság mértéke a döntô szempont.

Az esetek kb. 80%-ában az arcon helyezkedik el. Az arcon már kisméretű, 1 cm körüli daganat radikális eltávolítása funkcionális vagy esztétikai maradványtünettel járhat Ugyanakkor az ablaszticitás követelményei nem sérülhetnek, mert a recidíva beszűkítve a további kezelési lehetôséget, könnyen eredményez lokálisan roncsoló, befolyásolhatatlan állapotot. Mindezek ismét hangsúlyozzák a korai diagnózis jelentôségét!

A carcinoma basocellulare felismerése típusos esetben könnyű.

Az infiltratív és sclerodermiform basocellularis carcinomák felismerése a legnehezebb. Ezek a szerencsére ritka formák nem keltik daganat gyanúját. A nem gyógyuló, alapját infiltráló, nehezen behatárolható plakk jelenléte alapján kell gondolni a carcinoma basocellulare ezen ritka formájára. A pigmentált típus esetenként feloldhatatlanul nehéz differenciáldiagnosztikai gondot jelent a melanoma malignum vonatkozásában. Különösen, ha a tumor a malignitás egyéb jeleit is viseli, mert a vérzés, kifekélyesedés jelenléte megnehezíti a jellegzetes fénylô felszín és a teleangiektáziák észrevételét.

Spinocellularis carcinoma

Nemcsak lokálisan infiltratív, de regionális áttétet adó, az elszarusodó laphámsejtekbôl kiinduló malignus daganat. Krónikusan érvényesülô fizikai vagy egyéb ágens hatására alakul ki, így gyakori világos bôrű, szemű, krónikus napfényhatásnak kitett, idôsebb egyének bôrén. Számítani lehet azonban kialakulására irradiált bôrön, égési hegekben, lábszárfekély, osteomyelitis, stb. talaján.

Nem jár jellegzetes klinikai képpel. Bôrszínű, livid, vagy szürkésbarna exofitikus képlet, különbözô mértékű hámlással, hyperkeratosissal, pörkösödéssel. Gyakori az exulceráció. Elsôsorban solárisan károsodott bôrön, leggyakrabban az arcon, kézhátakon alakul ki, de a kültakaró bármely részén megjelenhet, egyéb kiváltó ágensek következtében.

A jól differenciált formák különbözô mértékű elszarusodási zavarral járnak, ez megkönnyíti a helyes diagnózist. A kevéssé differenciált típusoknál már nincs kétség a malignitást illetôen, a daganat gyorsan nô, exulcerálódik, gyorsan ad áttétet a környéki nyirokcsomókba. Nehezíti a diagnózist, ha a daganat károsodott talajon alakul ki, égési hegben, ulcus crurisban, röntgen fekélyen, stb. Egyes lokalizációk, pl. a körömperc, hajlamosítanak, hogy egyéb benignus folyamatnak, pyogén granulomának, körömdisztrófiának tekintsék a kezdôdô spinocelluláris carcinomát.

Összefoglalva megállapítható, hogy a hámeredetű daganatok, illetve megelôzô állapotaik tünetszegényen fejlôdô, jellegtelen, konzervatív kezelések mellett perzisztáló, illetve növekvô elváltozások. Emelkedô incidenciájuk környezeti hatásokkal, elsôsorban fokozott fényexpozícióval hozhatók összefüggésbe. Egyre fiatalabb korosztályon is megjelenik, akik genetikai adottsága (világos bôr) nem jelent védelmet a szabadidô tevékenységeken érvényesülô szoláris behatás ellen. Az a választandó kezelési eljárás, amely biztosítja a tumor maradéktalan eltávolítását, optimális funkcionális és esztétikai eredménnyel.

A melanoma malignum és prekurzor léziói

A melanocytarendszer daganata. Leggyakoribb a hám melanocytáiból kiinduló kután melanoma, de extrakután formáira is kell gondolni. Legfontosabb etiológiai tényezô az akut, többszöri napégés, különösen gyermekkorban. Az esetek kb. 10%-ban familiaritás is kimutatható. Keletkezhet ép bôrön, az esetek jelentôs hányadában bizonyítható pigmentált naevusból való kiindulása.

A melanoma malignum incidencia növekedése drámai. Ez a tendencia csaknem mindenütt fellelhetô a fehérbôrű lakosság körében (4,7). Jelenleg a nôk pulmonális daganatát követve a második helyen áll az emberi daganatok között. Egyes országokban, pl. Ausztráliában elsô számú népegészségi problémává lépett elô. Számítások szerint 2000-re 90 születendô amerikai gyermek közül 1-nél várható melanoma kialakulása.

Az intenzív kutatások ellenére a melanomának egyetlen hatásos terápiája van, a sebészi excízió. A még lokalizált melanoma, biztonsági zóna felvétele mellett is, kis szövetkárosodás árán kiirtható. Ugyanakkor a disszeminált melanoma nem gyógyítható. Ez utóbbi kategorikus megállapítás sajnálatos igazsága miatt felfokozott értékű a korai diagnózis.

A melanoma korai diagnózisát elôsegítô tényezôk:

• Felvilágosítás. A népesség megismertetése a korai melanoma tüneteivel, a rendszeres önvizsgálat jelentôségével.
• Az orvostársadalom figyelmének felhívása. A betegvizsgálathoz tartozzon hozzá a kültakaró tudatos obszervációja.
• A rizikófaktorok ismerete. A veszélyeztetett populáció fokozott megfigyelése.
• Téveseszmék felszámolása. Még él a köztudatban a „jobb nem hozzányúlni a festékes képletekhez" babonája. Ez pedig nem jelentheti a sebészi excízió halogatását. Melanoma gyanúja esetén ugyanakkor elkerülendô a szövettani kontroll nélküli u.n. vak módszerek (kauter, diathermia, lézeres vaporizáció, cryoterápia stb.) alkalmazása.

Klinikai megjelenés, lokalizáció

Melanoma gyanúját kelti, ha korábban meglevô pigmentált naevus változást mutat színében, nagyságában, alakjában, illetve, ha megelôzôen ép bôrön alakul ki egy szabálytalan pigmentált folt, vagy növedék. Szubjektív tünet ritkán kiséri, ha igen, ez enyhe viszketés, érzékenység formájában jelentkezik.

Minden pigmentált léziót érdemes szisztematikusan, - bizonyos jelekre különös tekintettel - elemezni. Ezeknek a szempontoknak a könnyebb megjegyzésére javaslom magyar nyelvterületen a 4SZ memóriafogas (szimmetria, szél, szín, szélesség) alkalmazását az angol nyelvterületen használt ABCD jelek (asymetry, border, color, diameter) mintájára.

Melanoma lehetôsége merül fel az alábbi jelek jelenlétében:

1. a képlet szimmetrikus felépítése eltűnik, alakja, felszíne szabálytalanná válik,
2. széle szabálytalan, környezetétôl bizonytalanul határolódik el,
3. színe egyenetlen, többféle árnyalatot mutat,
4. szélessége meghaladja az 5-6 mm-t.

A melanoma gyanúját szövettani vizsgálattal lehet és kell megerôsíteni. Lehetôség szerint a képlet teljes excíziójára kell törekedni, hogy a szövettani diagnózis kiegészíthetô legyen a két legfontosabb prognosztikai faktorral, a melanoma anatómiai mélységét jelölô Clark szinttel, illetve a Breslow féle maximális tumorvastagsággal (1, 2). Ez megadja a stratum granulosum és a melanoma legmélyebb pontja közötti távolságot mm-ben (3).

Differenciáldiagnosztika

• Jóindulatú pigmentált elváltozások (pigmentnevusok, seborrheás keratosis, lentigo, naevus coeruleus stb.). A jóindulatú pigmentált naevusok közös jellemzôje a szabályos alak (kerek, ovális, félgömb). Éles széllel különülnek el környezetüktôl, színük egynemű, alakjuk szabályos kerek, ovális vagy félgömb, átmérôjük 2-5 mm között mozog.
• A dysplasiás nevus a közönséges pigmentnevusoknál nagyobb átmérôjű, 7-10 vagy több mm, a felszínbôl laposan kiemelkedik. Általában a törzsön és többedmagukkal fordulnak elô (cca. 50). Színük egyenetlen, alakjuk enyhén szabálytalan. Egy egyénen belül is rendkívül polimorf lehet a dysplasiás nevusok megjelenése. Jellegzetes tünete a „váll", vagyis egy sárgásbarna szél, a kiemelkedô centrális rész körül. Szokás ezt a megjelenést tükörtojásra vagy céltáblára hasonlítani. Jelentôsége egyike a legvitatottabb pontjainak a melanoma kérdéskörnek. Anélkül, hogy ezt ismertetném, kell szólni a dysplasiás nevusról, hiszen a melanoma gyakoriság 7-10-szeres a dysplasiás nevusokkal rendelkezô egyéneknél. Gyakorlati jelentôségük, hogy ráirányítják a figyelmet a melanoma szempontból fokozott rizikójú egyénekre. Egyes megjelenési formája nagyon hasonlít melanomára, másnál igazolható, hogy melanoma kiindulásaként szolgált (8).
• A kék naevus 0,4-1 cm kékesfekete szabályos alakú folt, vagy tömött, ép hámmal fedett papula, mely bárhol, de elsôsorban a kézháton, alkaron fordul elô.
• A subunguális melanoma különlegesen nehéz differenciáldiagnosztikus problémát jelent. A körömlemez jelenléte gátolja az esetleges bevérzés, vagy pigmentképzô mycosis, illetve a sérülésre kialakuló pyogén granuloma felismerését. Sokszor már a körömlemez eltávolítása megkönnyíti a diagnózist, vagy a bizonytalan eredetű szövetszaporulat hisztológiai verifikálását.
• Egyéb malignus daganatok kifekélyesedett formáját klinikailag sokszor lehetetlen elkülöníteni melanoma amelanotikus formájától, hacsak nem sikerül egyéb daganatra utaló specifikus jelet megtalálni (teleangiectasia, fénylô részlet, keratosis).

Kutan T sejtes limfoma (mycosis fungoides)

A szerencsére ritka malignus folyamatról azért érdemes e témakörben szólni, mert a diagnosztikus értékű szövettani vizsgálatra csak akkor kerülhet sor, ha a gyanúja egyáltalán felmerül a nem kellôen jellegzetes bôrtünetek alapján.

Felszínűkön T helper sejtekre jellemzô markerekkel rendelkezô lymfociták hyperplasiája kezdetben csak a bôrben alakul ki, késôbb lehet szisztémás progresszióra számítani.

Klinikai megjelenés, lokalizáció

Rendszerint perzisztáló, alig infiltrált, erythémás hámló plakkok formájában kezdôdik fôként a törzsön, mely fokozatosan vastagodik egyre nagyobb testfelszínt érintve. Ebben a fázisban már a hónalji és inguinális nyirokcsomók megnagyobbodása is kísérheti a folyamatot. Kínzó, alig befolyásolható viszketéssel jár. Elsôsorban középkorúakat érint, a tünetek kezdetben fôként a törzsön tünnek fel. Ritkán vörös, soliter gyorsan kifekélyesedô formában kezdôdik (tumor d' emblée).

Differenciáldiagnosztika

Konzervatív kezelésre nem változó, ekzematiform, felületes mycosisra, esetleg psoriasisra emlékeztetô viszketô tünetek keltik a gyanúját, de a diagnózist a biopsziás minta immunhisztokémiai vizsgálata igazolhatja. Mind a pontos diagnózis, mind a kezelés speciális felkészültséget igényel.

Kaposi sarcoma

A vasculatura endothel sejtjeibôl kiinduló, multifokális daganat. Jelentôségét az adja, hogy gyakran társul AIDS-hez, illetve egyéb okokból immunszuprimált állapothoz. E forma klinikai megjelenésében és lefolyásában élesen eltér a klasszikus, Kaposi által leírt ritka betegségtôl. Tekintettel, hogy gyakran elsô klinikai manifesztációja lehet az AIDS-nek, felismerése nagy jelentôségű.

Klinikai megjelenés, lokalizáció

A klasszikus Kaposi idôsek oedémás végtagján, lábfejen, lábszáron kezdôdik leggyakrabban, livid foltok, plakkok, csomók formájában, igen lassan növekedve. Bár lehet fatális kimenetelű, de általában egyéb okok miatt ezt nem érik meg a betegek.

Az AIDS-hez társult agresszív forma gyakran a szájnyálkahártyán kezdôdik, a plakkok, csomók az egész testfelszínen megjelenhetnek, és több bôrbetegséget utánozhatnak, mint pyogén granuloma, limfoma, dermatofibroma. Gyorsan terjed, a léziók kifekélyesednek, belsô szerveket is érintenek.

A feltételezett diagnózist a szövettani vizsgálat igazolja.

Összefoglalás

A bôrdaganatok incidenciájának rohamos növekedése a környezeti ártalmak, elsôsorban a napfény etiológiai szerepére irányítja a figyelmet!

A már kialakult daganat gyógyulási esélyei, valamint az esztétikai, funkcionális károsodás minimalizálása egyenes arányban állnak a korai diagnózissal, amelynek feltétele a kültakaró gondos vizsgálata, a jó és rosszindulatú daganatok jellemzôinek ismerete és a gyanú felébredése esetén onkodermatológiai szakellátás igénybevétele.