A szénhidrátanyagcsere-zavar emelkedõ számú népbetegség, fokozódó szerepet játszik, mint a terhesgondozás során felmerülõ veszélyeztetõ tényezõ. Egyet kell értenünk Takács és mtsai. (30) azon megállapításával, hogy „az új típusú egészségügyi ellátás, amely Tauffer Vilmos idejében hasonlatos modellhez kanyarodik vissza...” struktúrájában, más lehetõségek és igényszintek mellett. Fontos tényezõ azonban, hogy a szervezeti változás alatt nem romolhatnak az eddig elért anyai és perinatalis mortalitási és morbiditási mutatók. A terhes, a háziorvos-védõnõ, a szülész-nõgyógyász szakorvos együttes összehangolt munkája, – kiegészítve a határterületek specialistáinak segítségével – biztosíthatja a terhesgondozás eddigi eredményeit abban a veszélyeztetett populációban is, amelyik a cukorbeteg terhesek személyében jelenik meg.

A szénhidrátanyagcsere-zavarban szenvedõk életében 1922-ben döntõ változás következett be, ugyanis MacLeod és Banting felfedezte az inzulint. Ez a tudományos eredmény, amit hamarosan be is vezettek a terápiás gyakorlatba, még fokozottabban befolyásolta a fertilis korban lévõ nõk esetében nõi mivoltuk kiteljesedését azzal, hogy a gyermekvállalás nem volt többé elérhetetlen álom, sõt életveszélyes próbálkozás számukra. Ebben az idõben az anyai halálozás 45%-os, a magzati mortalitás 60%-os volt. Nem hagyható figyelmen kívül ezen beteg nõk nagy részének meddõsége, terhességük esetén a gyakori abortus és a méhen belüli elhalás lehetõsége sem.

Diabetes mellitus 

Az eltelt több mint 70 év nem tette felejthetõvé ezt a komplex anyagcsere-zavart, amely jelenleg is aktuális népegészségügyi gond. Ha egy évtizedes távlatot tekintünk alig ingadozóan konstans számban szerepel a cukorbetegség, mint elsõdleges halálok (27).

A terhesgondozás területén is több problémával találkozunk:

m a diabetes népbetegség, a betegek száma szaporodik,
m magas az embryo és foetopathia aránya,
m csökkenõ perinatalis mortalitás mellett változatlan újszülött morbiditás,
m bíztató eredmények a praeconceptionalis gondozásban,
m az új cukorbetegek számának csökkentése,
m tocolysis, IRDS-profilaxis,
m a terhesek komplex ambulanter ellátásának lehetõsége.

A cukorbetegség osztályozása több szempontból lehetséges. Egyik méltányolható felosztás a 1. táblázatban látható.

Ha a szénhidrátanyagcsere-zavart terhességgel kapcsolatban vizsgáljuk, a kezelés a prognózis és az utánvizsgálatok szempontjait is tekintetbe vesszük figyelemre méltó P. Weiss (33) speciális osztályozása, amelyik figyelembe veszi gestatiós diabetes esetén a normál illetve az éhomi vércukor értéket, illetve azt, hogy a postprandialis értékek 120 mg% fölé emelkednek-e. Diabetes mellitus esetén a betegség megjelenésekori életkort, a betegség fennállásának tartamát, a nephropathia, a malignus proliferatív retinopathia, arterioscleroticus alapon jelentkezõ szívbetegséget fontos tényezõnek tartja. Súlyosbító tényezõ, ha vesetranszplantáltnál jelentkezett a cukorbetegség. A diabetes mellitus az anyát, és a magzatot is veszélyezteti. Az anya veszélyeztetésében mind akut, mind krónikus komplikációk szerepet játszhatnak. A terhesség korai szakában – elkerülendõ a magzati malformatiot okozó hyperglycaemia – a szokásos inzulin adag is hypoglycaemiat okozhat, mivel az inzulin igény a terhesség elején átmenetileg csökken. A hypoglycaemias epizódok száma a terhesség korai szakában nõ, és súlyossága fokozódik (10). A hypoglycaemia azonban magzati komplikációval nem jár (28).

Fokozott veszélyt jelent azonban mind az anya, mind a magzat számára a diabeteses ketoacidózis (2. táblázat).

A cukorbetegek körében végzett felvilágosító munka, ennek eredményeképpen az a tény, hogy a beteg tisztában van saját betegségével, valamint, hogy rendelkezésre áll az önellenõrzés lehetõsége lényegesen csökkentette a diabeteses ketoacidózis gyakoriságát. Elõfordulhat azonban még ma is, hogy korábban fel nem ismert cukorbeteg terhes lesz, és betegsége ketoacidózis formájában fedi fel magát. Krónikus komplikációk az érrendszer elváltozásaihoz kapcsolódnak. Jelen álláspont szerint a nem tökéletesen beállított szénhidrát-anyagcsere az érrendszeri elváltozások progressziójában szerepet játszik. Magas glycosilált haemoglobin érték esetén gyorsabb romlás figyelhetõ meg. Vannak olyan megfigyelések is, amelyek azt támasztják alá, hogy a terhesség befejezõdése után visszatér az eredeti szemészeti státusz (10).

Rosen és munkatársai (26) nem minden terhesség alatt felismert retinopathia gyermekágyi regresszióját tudták megerõsíteni. A progresszióban fontos szerepet játszik a terhességet megelõzõ, vagy a terhesség kiváltotta hipertónia. Ezért szükséges a teherbeesés elõtti szemészeti vizsgálat, – mint a prekoncepcionális gondozás része – a rendszeres kontroll a terhesség folyamán, proliferatív elváltozás fennállása esetén laser terápia. Ezekben az esetekben a terhesség sectio caesareaval történõ befejezése indokolt. A cukorbetegséggel járó nephropathiát a terhesség nem rontja (1, 14, 25). A rárakodásos toxaemia esetén több diagnosztikus eljárás segít a szülés idõpontjának eldöntésében, amikor is elkerülhetõ a szükségtelen koraszülés illetve az intrauterin elhalás veszélye.

A diabetes mellitus magzati hatásai

Korai és késõi magzati hatásokkal kell számolnunk diabeteses terhesek magzatai esetében. A nem cukorbeteg terhesek között a maior anomaliák arányát 2% körülinek adhatjuk meg (19) (3. táblázat).

Mills adataiból kiderül, hogy a szénhidrát-anyagcsere egyensúly minimalizálhatja a hyperglycaemiával kapcsolatos magzati malformatiot. A magzati fejlõdési rendellenesség kialakulásában szerepet játszik:

l genetikai fogékonyság,
l anyai hyperglycaemia,
l anyai hyperketonaemia,
l szabad oxigéngyökök,
l somatomedin gátlók,
l egyéb anyai tényezõk (pl. A-vitamin és cinkhiány) (12).

Több szerzõ (5, 8, 9, 15, 28) megfigyelése támasztja alá, hogy a praeconceptionalis gondozás eredményeképpen a maior anomaliák 1%-ra csökkentek a gondozásban nem részesülõk 8,2%-os arányához viszonyítva. Jól beállított cukorbetegek csoportjában az abortus arány nem különbözik az egészséges terheseknél észlelt aránytól (20). Nem jól beállított cukorbetegek anyagcsere zavara a terhesség késõbbi idejében is megmutatkozik. Emelkedik az intrauterin elhalások és a macrosom magzatok száma. Ugyanakkor nem hagyhatjuk figyelmen kívül, hogy a cukorbeteg anyák esetében is találkozunk – a lepényi elégtelenség következtében létrejött – intrauterin sorvadással. Az utóbbi 25 évben a perinatalis mortalitas – a diabeteses terhesek kiemelt gondozása, majd a neonatológiai intenzív centrumok bekapcsolodása következtében – drámaian csökkent. Diagnosztikus és terápiás lehetõségeink mellett a perinatalis mortalitás aránya a cukorbetegek esetében sem lehet a terhesgondozás színvonalának mutatója. A szigorú anyagcsere vezetésnek az újszülöttkori morbiditás és az adaptációs zavarok számának csökkenésében kell megmutatkoznia. A terhesség befejezésének módjában is szemléletváltozás történt. Míg korábban a késõi magzati elhalás elkerülésének lehetõségét a mûvi koraszülésben látták, addig ma már szoros anyagcsere kontroll mellett – kihasználva a diagnosztikus lehetõségeket – a cukorbeteg terhesek is az esetek többségében terminuson szülhetnek. A terhesség befejezésének idõzítésében több tényezõ játszik szerepet. A macrosomia, a polyhydramnion, az aszimmetrikus kamrai septum hypertrophia felhívja a figyelmet a késõn kezdett és/vagy nem megfelelõ anyagcsere kontrollra ez a betöltött 37. hét utáni terhesség befejezést követelhet meg. A cukorbeteg anyák magzatait fenyegetõ korai komplikációk mellett nem elhanyagolható az újszülöttkori morbiditas sem (5. táblázat). Ugyanakkor az utódokban késõbb is számolhatunk a terhesség alatti anyagcsere zavar befolyásával.

Gestatiós diabetes mellitus (GDM)

Abban az esetben, ha a szénhidrátanyagcsere-zavar a terhesség alatt manifesztálódik, vagy akkor ismerik fel, gestatiós diabetesrõl beszélünk. Valódi besorolását azonban a gyermekágy lezajlása utáni terheléses vizsgálat eredményétõl függõen végezhetjük el. Kórélettanában több tényezõ szerepel:

l az étkezés utáni megkésett inzulinválasz,
l anti-inzulin hormonok hatása,
l inzulin rezisztencia fokozódása.

Ha a megfelelõ szûrõmódszert kiválasztottuk, el kell döntenünk, hogy a szûrõvizsgálatokat kikre terjesszük ki és a szûrõvizsgálatokat mikor végezzük. A vizsgált populáció szûkítésére és egyben a költségek csökkentésére szolgál, a csak rizikófaktorral rendelkezõ terhesek szûrése (1) (6. táblázat).

Tapasztalataink szerint a rizikófaktorok közül az obesitas, az anyai életkor és a pozitív GCT (glucose challange test), az ami szignifikáns összefüggést mutat a GDM elõfordulásával.

A szülõnõk korösszetételének vizsgálata azt mutatja, hogy az I. sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika anyagában a 30 év fölötti szülõnõk aránya 28%-ról 35%-ra emelkedett az utóbbi években. Ha financiális szempontokat tartjuk elsõsorban fontosnak, nem szabad figyelmen kívül hagynunk, azt a tényt, hogy a csak rizikófaktorúak szûrése esetén a betegek közel 50%-át nem ismerjük fel, így válik az olcsóbbnak gondolt módszer elégtelenné, sõt félrevezetõvé. A helyes döntés az, hogy a szûrést minden terhesre ki kell terjeszteni. A szûrés idejének megválasztása fontos és egyben költségkímélõ is lehet. Míg régebben a szûrés idõpontjára 26-28. hetet javasolták, az újabb vizsgálatok (2) a korai magzati érintettség lehetõsége miatt a 16-18. hetet tarthatjuk szakmailag helyesebb döntésnek. Saját magzatvíz inzulin meghatározásaink is ezt az álláspontot támasztják alá (13).

A szûrõmódszerekkel kiemelt terhesek esetében a feltételezett diagnózist meg kell erõsíteni és a terápiát haladéktalanul el kell kezdeni (diéta, diéta+inzulin, torna) (1. ábra). Az 1. ábrát áttekintve láthatjuk, hogy az orális glukóz tolerantia teszt elvégzésére a különbözõ szerzõk különféle módszereket használnak. Különböznek e módszerek a vizsgált anyagban (teljes vér, savó, plasma), a bevitt cukor mennyiségében 75 g, 100 g, 1 g/kg, még a mintavételek idõpontjában is. A különbözõ régiókban különbözõ módszereket részesítenek elõnybe. Tapasztalat az, hogy a gyakorlatban bármelyik módszer megfelelõ eredményt ad, ha ismerjük alkalmazását és értékelését.

A gestatiós diabetes terápiájában az a különös helyzet áll elõ – hogy ritka kivételtõl eltekintve a szénhidrátanyagcsere-zavar az anyát nem fenyegeti közvetlenül, mint diabetes mellitus esetén, ugyanakkor az anya anyagcsere állapotából következtetünk a magzat veszélyeztetettségére. Ez azonban nem mindig hû tükre a magzati állapotnak, biztosat csak a magzatvíz inzulin tartalmának meghatározása alapján mondhatunk (13). A jelenlegi gyakorlattal szemben komoly kritikát fogalmaz meg Nagy (21), amikor megállapítja „a gestatiós diabetes szûrése országosan nem megoldott ... a szülés utáni ellenõrzés csaknem mindig elmarad”. Weiss szerint: „A gestatiós diabetest túl késõn, vagy egyáltalán nem fedezik fel” (33). Ahhoz, hogy a szénhidrátanyagcsere-zavarban szenvedõ anya magzatát sikerrel viseltessük a lehetõségek határáig és idõben kiemeljük a kedvezõtlenné váló méhen belüli környezetébõl, megfelelõ állapot diagnosztikára van szükségünk (7. táblázat).

Az anya távozásakor az alábbi feladataink vannak:

l megfelelõ fogamzásgátló módszert ajánlani (intrauterin eszköz, barrier módszer, stb.), megfelelõ gondosság mellett kis dózisú fogamzásgátló tabletták adása sem ellenjavallt,
l felhívni a figyelmet az egészséget hosszútávon fenyegetõ életmód függõ veszélyre. A GDM a II. típusú diabetes mellitus elõszobája. Több tényezõtõl függõen ugyanis – elhízás, mozgásszegény életmód, túlzott alkohol fogyasztás – évtizedes távlatban tekintve a gestatiós diabetes közel 50%-ban II. típusú diabetesbe megy át.
l Hangsúlyozni kell azt is, hogy a fenti veszélyeztetettség mellett néhány éven belül vállalt terhesség esetén a GDM ismétlõdhet és súlyosabb formában jelenhet meg. Amennyiben az index terhességben 3 rizikófaktor volt jelen, az ismétlõdési kockázat közelíti a 100%-ot. Fontos annak a ténynek a hangsúlyozása is, hogy ismételt terhesség vállalása elõtt a praeconceptionális gondozás igénybevétele születendõ magzatával szembeni kötelesség.

Munkánk akkor lesz sikeres, ha a szénhidrátanyagcsere-zavarban szenvedõ asszonyok magzatainak adaptációs zavarai tovább csökkennek és gestatiós diabeteses betegeink csökkenõ számban vállnak II. típusú cukorbetegekké.

Irodalom: 1. Arias F.: High-risk pregnancy and delivery. The C.V. Mosby Company, St. Louis-Toronto-Princton. 1984. – 2. Benjamin F. és mtsai.: Effect of advancing pregnancy on the glucose tolerance test and on the 50 g oral glucose screening test for gestational diabetes. Obstet. Gynecol. 68, 362-365, 1986. – 3. Burke B.J. és mtsai: Diabetic twin pregnancy. An unequal result. Lancet, 1, 1372-1373, 1979. – 4. Carpenter M.W., Coustan D.R.: Criteria for screening tests for gestation diabetes. Amer. J. Obstet. Gynec. 144, 768-773, 1982. – 5. Damm P., Molsted-Pedersen L.: Significant decrease in congenital malformations in newborn infant of an unselected population of diabetic women. Amer. J. Obstet. Gynec. 161, 1163-1167, 1989. – 6. Eriksson U. J., Borg L. A. H.: Protection by free oxygen radical scavenging enzymes against glucose-induced embryonic malformations in vitro. Diabetologia 34, 325-331, 1991. – 7. Freinkel N., Metzger B. E. és mtsai.: Gestational diabtes mellitus: Heterogeneity of maternal age, weight, insulin secretion, HLA antigens, and islet cells antibodies and the impact of maternal metabolism on pancreatic B-cell and somatic development in the offerint. Diabetes 34 (suppl. 2), 1-7, 1985. – 8. Fuhrmann K. és mtsai.: The effect of intensified conventional insulin therapy before and during pregnancy on the malformation rate in offspring of diabetic mothers. Exp. Clin. Endocrinol. 83, 173-177, 1984. – 9. Goldman J.A. és mtsai.: Pregnancy utcome in patients with insulin dependent diabetes mellitus with preconceptional diabetic control: a comparative study. Amer. J. Obstet. Gynecol. 155, 293-297, 1986. – 10. Hare J. W.: Complicated diabetes complicating pregnancy. Bailliere’s Clinic. Obstet. Gynaec. 5, 349-367, 1991. – 11. Hemachandra A., Smith M.: The influence of pregnancy on insulin dependent diabetes mellitus complications. Diabetes, 43 (suppl 1.), 137, 1994. – 12. Hidvégi J., Papp Z.: Diabeteses embryo- és fetopathiák. In: Klinikai Genetika. (pp. 665-669). Golden Book Kiadó, Budapest, 1995.– 13. Hidvégi J, Paulin F., Megyeri J., Szabó Gyné, Görbe É., Rigó J., Tóth-Pál E.: A magzatvíz inzulintartalma középidõs terhességben. Orv. Hetil. 136, 599-601, 1995. – 14. Kitzmiller J.L. és mtsai.: Diabetic nephropathy and perinatal outcome. Amer. J. Obstet. Gynec. 141, 741-751, 1981. – 15. Kitzmiller J.L., Gavin L. A., Gin D. A. és mtsai.: Pre-conception care of diabetes: glycemic control prevents congenital anomalies. J. Amer. Med. Assoc. 265, 731-736, 1991. – 16. Lavin J. R., Justin P.: Screening of high risk and general population gestational diabetes. (Clinical application and cost analysis) Diabetes, 34 (suppl. 2), 24-27, 1985. – 17. Lind T., Philips P.R.: A prospective multicentre study to determine the influence of pregnancy upon the 75-g oral glucose tolerance test (OGTT). In Sutherland H. W., Stowers J. M., Pearson D.W.M. (eds): Carbohydrate Metabolism in Pregnancy and the Newborn IV. (pp. 209-226), Springer, New York – 18. Martin A.O., Simpson J. L., Ober C. és mtsa.: Frequency of diabetes mellitus in mothers of probands with gestational diabetes. Possible maternal influence on the predisposition to gestational diabetes. Am. J. Obstet. Gynecol., 151, 471-475, 1985. – 19. Mills J. L. és mtsai.: Lack of relation of increased malformation rates in infants of diabetic mothers to glycemic control during organogenesis. New Engl. J. Med., 318, 671-676, 1988. – 20. Mills J. L. és mtsai.: Incidence of spontaneous abortion among normal women and insulin-dependent diabetic women whose pregnancies were identified within 21 days of conception. New Engl. J. Med., 319, 1617-1623, 1988. – 21. Nagy Gy: Gestatiós diabetes. Magy. Nõorv. L. 53, 259/262, 1990. – 22. National Diabetes Data Group: Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes 18, 1039-1057, 1979. – 23. Nuwaykid B. S., Brinkman Ch. R., Lieb S. M.: Management of fiabetic pregnancy. Elsevier, New York, 1987. – 24. Oats J.N., Beischer N.A.: Gestational diabetes. Aust. New Z. J. Obstet. Gynaec. 26, 2-10, 1986. – 25. Reece E. A. és mtsai.: Does intensive glycemic control in diabetic pregnancies result in normalization of other metabolic fuels? Amer. J. Obstet. Gynec. 165, 126-130, 1991. – 26. Rosenn B. és mtsai.: Progression of diabetic retinopathy in pregnancy: association with hypertension in pregnancy. Amer. J. Obstet. Gynec. 166, 1214-1218, 1992. – 27. Schäffer L.: A diabetes mint elsõdleges halálok. Központi Statisztikai Hivatal, személyes közlés, 1992. – 28. Steel J. M. és mtsai.: Five years’ experience of a ‘prepregnancy’ clinic for insulin-dependent diabetics. Brit. Med. J. 285, 333-336, 1982. – 29. Steel J. M.: Personal experience of pregnancy care in women with insulin dependent diabetes. Aust. New Z. J. Obstet. Gynaec. 34, 135-139, 1994. – 30. Takács T., Papp Gy., Gaál J.: A terhesgondozás és a szülészeti ellátás adatainak nyomon követése megyénkben számítógépes rendszer segítségével (6 éves tapasztalatok) Magy. Nõorv. L. 58, 277-282, 1995. – 31. Weiss P. A. M., Coustan D. R.: Gestational Diabetes. Springer-Verlag, Wien, 1988. – 32. Weiss P. A. M. és mtsai: Diagnosis and treatment of gestational diabetes according to amniotic fluid insulin levels. Arch. Gynecol. 239, 89-91, 1986. – 33. Weiss P. A. M.: Gestational diabetes: a survey and the Graz approach to diagnosis and therapy. In: Weiss P. A. M., Coustan D. R. (eds.): Gestational Diabetes (pp. 1-55), Springer, Bécs, 1988.