Bár az autoimmun folyamatok megértése még számos tekintetben nem tökéletes, az elmúlt években jelentős előrehaladás történt a genetikai kontroll, a molekuláris mechanizmusok és az autoreaktivitás celluláris komponenseinek kutatásában. Mindez egy szemléletváltozást eredményezett az autoimmunitás megítélésével kapcsolatban. Korábban általánosan elfogadott nézet volt, hogy az autoimmunitás immunológiai kisiklás, tehát a saját antigénkészlet immunológiai értelemben vett felismerésére nem kerülhet sor fiziológiásan.

Az autotolerancia magyarázatára született 1949-ben a klasszikus Burnet-féle klónszelekciós elmélet, amely szerint az immunrendszer egy érési folyamat révén tanulja meg felismerni a saját antigéneket és az ezekkel reagálni képes sejtklónok kiszelektálódnak, elpusztulnak.

Napjainkra világossá vált, hogy ez a vélemény nem tartható, az autoimmunitás jelensége sokkal általánosabb és a szervezetben normális körülmények között is fellelhetők az autoreaktív T és B lymphocyták, csak toleráns magatartást tanúsítanak és így nem jön létre autoimmun betegség. Sok jel utal arra, hogy a "saját" és "nem saját" megkülönböztetése a szervezetben nem jelent igen-nem választ. A mérőmódszerek érzékenységének javulásával egyre több saját antigénnel reagáló autoantitestet mutattak ki teljesen egészséges egyénekben.

A természetes autoimmunitás az egészséges immunrendszerben aktív pozitív szerepet játszik az életfontosságú biológiai rendszerek és molekulák védelmében. A természetes autoantitestek zömét a B sejtek speciális csoportja a CD5+ B sejtek termelik. Feltehetően független, ősi sejtvonal, a B sejtek 1-2%-a. A természetes autoantitestek általában IgM típusúak, antigén szenzitizáció nélkül termelődnek és nem váltanak ki autoimmun betegséget. Az immundomináns autoantigénekre specifikus, szabályozott immunválasz jön létre. A Cohen által feltételezett "immunológiai homunculus" - teszi lehetővé, hogy pl. egy mikrobán lévő konzervatív és mikroba specifikus antigéneket az immunrendszer elkülönítve ismerje fel. Az idegen antigénekre normális, elimináló hatású reakció, a közös, alapvető biológiai fontosságú antigénekre pedig szabályozott, kismértékű, nem károsító hatású immunreakció jön létre. Ezek alapján a természetes autoimmunitás az egyik legfontosabb tényező, amely védi a szervezetet az autoimmun betegségek kialakulásával szemben.

A természetes autoimmunitás öröklött vagy szerzett károsodása autoimmun betegségek kialakulásához vezethet. Az okok multifaktoriálisak, nagyon fontos szerepet játszik a genetikai fogékonyság, elsősorban a HLA lókusz génjei, de a T sejtek funkcionális tulajdonságai, a sejtproliferációt szabályozó gének működései. Az exogén faktorok közül említést érdemelnek a különböző baktérium- és vírusantigének, a gyógyszerek és az UV sugárzás. A betegség kialakulásában és fenntartásában az autoreaktív T sejteknek és a nagy mennyiségben képződő autoantitesteknek kiemelkedő szerepe van, de a különböző mediátorok és a betegség-specifikus szövet kóros HLA expressziója szintén fontos tényező.

Az autoimmun kórképek osztályozása aszerint történik, hogy egy speciális szerv krónikus gyulladási folyamatai jellemzőek-e (szerv-specifikus autoimmun betegségek) vagy a patológiai elváltozások a legkülönbözőbb szerveket, szöveteket érintik (szisztémás autoimmun betegségek).

Az autoimmun kórképekre általában jellemző a női nem dominanciája, a keringő vagy szövetekben fixált autoantitestek jelenléte, az emelkedett gamma-globulin-, immunkomplex- és csökkent C3-szint, bizonyos betegségek bizonyos HLA antigénekkel való asszociációja, a betegség hullámzó lefolyása (az exacerbációk és remissziók váltakozása) és a jó reagálási készség a szteroid kezelésre.

Immundermatológiai kórképek (Kötőszöveti betegségek)

Discoid lupus erythematosus (DLE)

Lokalizált bőrbetegség. Típusosan jellemző az arcon pillangószárny alakban terjedő erythemás plakk. Sokszor napfénynek kitett területen orrháton, arcon, fejbőrön, karon, kézen, a test egyéb részein körülírt gócok formájában jelentkezik. Ritkán a szájnyálkahártya is érintett lehet. Diagnózisa a jellegzetes klinikai tüneteken (erythemás alapon ülő papula teleangiectasiákkal és poralis hyperkeratosissal, amely atrófiás heg hátrahagyásával gyógyul), szövettani és immunhisztológiai vizsgálaton alapszik. Ez utóbbi ma már elengedhetetlen a korrekt diagnózishoz. Szövettanilag hámatrófiát, follicularis hyperkeratosist, a bazális sejtek degenerációját, kötőszöveti hialinizációt és masszív dermális limf ocitás infiltrációt lehet látni, főleg a járulékos képletek körül. Gyanú esetén a gócokat a pontos diagnózis felállításáig nem szabad szteroid-tartalmú szerekkel kezelni, mert az immunhisztológiai vizsgálatokat zavarja. Általános tünetek, keringő autoantitestek viszonylag ritkán találhatók. Gyakran napfény provokálja a bőrelváltozásokat. Kezelésében ezért fokozott fényvédelem javasolt, szteroid kenőcsök (Elocom, Synalar, Perderm, Laticort, Apulein, Flucinar, Ftorocort) és belsőleg Delagil rendelhető. Az esetek egy kis részében (6-10%) hosszú évek múltán a folyamat SLE-be transzformálódhat. Akkor a terápia ennek megfelelően alakul.

Systemas lupus erythematosus (SLE)

Igen súlyos poliorgan specifikus autoimmun betegség. Bőrtünetekkel vagy anélkül is jelentkezhet. Jellegzetes az arcra lokalizálódó, pillangószárny alakban jelentkező erythema és a testen elszórtan, szimmetrikusan elhelyezkedő foltok, plakkok, esetleg csalánkiütések. Raynaud-szindróma, vasculitisek, purpurák is mutatkozhatnak. Rendkívül súlyos általános tünetek (hőemelkedés, láz, nyirokcsomó-megnagyobbodás, gyengeségérzet, ízületi panaszok, máj- és veselézió, carditis, neurológiai góctünetek, stb.) is előfordulnak kifejezett autoantitest képzéssel (LE-sejt, ANA, SSA/Ro, SSB/La, ENA stb. pozitivitás). Laboratóriumi vizsgálatok során magas süllyedést, leukopeniát relatív lymphocytosissal, anaemiát, thrombopeniát, emelkedett gamma-glo bulin-, csökkent C3-szintet, esetleg proteinuriát, hematúriát, emelkedett májenzim értékeket lehet kimutatni. A diagnózis felállítása szövettani és immunhisztológiai vizsgálattal, szerológiai próbák segítségével történhet, az ún. ARA kritériumok alapján. Míg a DLE esetén csak a kóros bőrterületen, az SLE-ben az esetek 80-90%-ban a látszólag ép bőrben is immunkomplexeket lehet kimutatni immunfluoreszcenciás technikával a bazalmembrán területén (lupus band test). Kiterjedt, súlyos esetekben masszív immunszupresszív kezelést kell alkalmazni (nagy dózisú szteroid, Imuran stb.). A bőrjelenségeket tünetileg kezeljük, itt is fontos a fényvédelem. Remisszióban gyógyszeres kezelés általában nem szükséges. Folyamatos szteroid kez elés esetén lehetőleg intermittálva kell adni a szert és fontos az osteoporosis kialakulásának prevenciója (Calcium, D-vitamin, Miacalcic stb.)

Subacut cutan lupus erythematosus (SCLE)

Klinikai megjelenése, prognózisa a DLE-hez, szerológiai leletei az SLE-hez állnak közelebb. A betegek általában ANA-negatívak, viszont SSA-pozitívak. A bőrtünetek atípusosak, helyenként urticariform, máshol eczematiform vagy psoriasiform jellegűek. Az ilyen betegek fényérzékenysége igen kifejezett. Az immunhisztológiai vizsgálat gyakran negatív lehet. Helyi kezelésében szteroid tartalmú kenőcsöket, krémeket javasolunk, valamint antimaláriás és szükség esetén immunszupresszív belső kezelést. Viszonylag jóindulatú betegség.

Morphea. Scleroderma circumscriptum

Körülírt, solitaer vagy multiplex fehéres vagy finom porcelánszínű, kemény tapintatú, bőrnívóban elhelyezkedő plakk, amelyet esetenként lila gyűrű vesz körül. Néha linearis formában is mutatkozhat (kardvágásra emlékeztető, egyenes heg, vagy haemitrophia faciei). Szövettani vizsgálattal az epidermis és a kötőszövet enyhe atrófiája, a dermális collagen degenerációja, homogenizációja és a járulékos képletek elsorvadása figyelhető meg. Jóindulatú, általában csak a bőrt érintő betegség, amely hyperpigmentatióval gyógyul. Kezelésében puhító kenőcsök szteroidos okkluzív kötések, intrafokális szteroid infiltráció hozhat javulást. Multiplex gócok esetén elhúzódó peni cillin kezelés megkísérelhető. Egyes esetekben borelliosis is meghúzódhat a háttérben.

Progressiv systemas sclerosis (PSS)

Az egész kötőszövet ismeretlen eredetű krónikus betegsége, ahol a bőr és a subcutis fokozatos keményedése figyelhető meg. A betegség patogenezisében lényeges a fibroblastok fokozott kollagén szintézise, amelyben szerepet játszik a keratinocyták és a lymphocyták kóros citokin termelése is. Az endothel-sejtek pusztulása, az endothelin fokozott termelése vezet az érellátás károsodásához, trophikus zavarokhoz. A kórképben első tünet lehet a Raynaud-szindróma, az ujjak mozgásának korlátozottsága, karomállásba történő merevedése (acrosclerosis), az orr kihegyesedése, a mimikaszegénység, a microstomia, majd testszerte a bőr fokozatos megkeményedése, ízületi mozgáskorlátozottság és belszervi tünetek (tüdőfibrosis, nyelőcső sclerosis nyelési panaszokkal, szívelégtelenség, veselézió stb.). Elég gyakori a sclerotisált bőrben a mészlerakódás. Az atrófiás bőrön sokszor teleangiectasiák is találhatók (CRST-, illetve CREST-szindróma). Súlyos, nehezen befolyásolható, "quo ad vitam" rossz prognózisú betegség. A kórképre jellemző (magvacska, centromer, SCL 70) és egyéb (ANA, ENA) autoantitesteket lehet kimutatni. Nincs specifikus kezelése. Legjobban beválik a D-penicillamin (Byanodine) elhúzódó adása, értágítók (Corinfar, Trental, Prodectin) és a fizikoterápia. Korábban néhány esetben elhúzódó penicillin kezeléstől is jó eredményeket tapasztaltak. Ha nincs vesekárosodás, megkísérelhető a szteroid tartalmú készítmények adása is. Helyileg puhító kenőcsöket és gyógytornát alkalmazunk.

Dermatomyositis

Az izmokban és a bőrön gyulladás alakul ki. A felnőtt esetekben igen gyakran malignus daganat áll a háttérben, fiatalabb korban, gyerekeknél autoimmun eredet feltételezhető. A kezdeti tünetekre a periocularis dermatitis, oedema, a nyak, törzs, felső végtagok erythemás beszűrődése is jellemző. A beteg gyengének, elesettnek érzi magát, hangja korán megváltozik, nyávogóvá válhat (dysphonia), nem tudja karját a feje fölé emelni és nem tud fésülködni, járása bizonytalanná válik, és ülő helyzetből nehezen tud felállni. A kézháton, az ízületek dorsalis felszínén lilás, keratotikus papulák (Gottron-jel) láthatók, amelyek később teleangiectasiás atrófiával és pigmentációval gyógyulnak.

A jellemző klinikai tüneteken kívül kórjelző a szérum kreatinin foszfokináze (CPK), és egyéb izomenzimek nagyfokú emelkedése, a szövettani (izombiopsiát is kell végezni) és az elektromiográfiás lelet. Az izombiopsziás anyag szövettani vizsgálatában az izomrost necrosisa és a kötőszöveti sövényekben futó erek körüli gyulladásos sejtes beszűrődés diagnosztikus értékű. Keringő antitestek közül az ANA és az anti-Jo1 (amely specifikus polymyositisben) lehet pozitív. Esetleges belszervi malignus daganat esetén a tumor kezelése az elsődleges. Ha nincs kimutatható daganat, akkor masszív immunszupresszív terápia javíthat a beteg állapotán. Rossz prognózisú, esetenként halálos kimenetelű betegség.

Kevert (overlap) kötőszöveti betegség

Előfordul, hogy a betegeknél az autoimmun kötőszöveti betegségek bizonyos, nem jellemző tünetei egymás mellett fordulnak elő. Így egy betegnél SLE-, scleroderma-, polymyositis-szerű tüneteket egyaránt lehet észlelni. Ezt a betegséget korábban külön entitásnak gondolták (kevert kötőszöveti betegség). Jellemzőnek tartották az RNP-antitestek előfordulását. Az újabb adatok szerint a betegségnél előbb-utóbb valamelyik tüneteket alkotó betegség dominánssá válik, és valódi SLE- vagy scleroderma-, vagy egyéb besorolható autoimmun-betegség alakul ki.