A heveny urológiai ellátásban két nagy betegcsoportot kell elkülönítenünk: a traumatológiai és a nem traumatológiai sürgősségi urológiai ellátásra szoruló betegek csoportját.

A heveny uro-traumatológiai ellátás szabályai

• Bármely urológiai szerv izolált vagy polytraumához társult, akár fedett, akár nyílt sérülése esetén azonnali kórházi beutalás indokolt.
• Az első ellátás alkalmával enyhének tűnő, izolált, fedett vese, húgyhólyag és heresérülések mérlegelés nélküli, azonnali kórházi beutalást és kivizsgálást igényelnek. Ennek oka:
  • A vérvizelés mértéke nem áll összefüggésben a sérülés súlyosságával! Hiányzó vagy enyhe fokú vérvizelés mögött igen súlyos, életveszélyes vese- és hólyagsérülések húzódhatnak meg.
  • Különösen óvatosan kell eljárni ittas sérült esetén, ahol a fájdalom hiánya ellenére a telt húgyhólyag rupturája állhat fenn.
  • Minden urológiai sérülésre gyanús beteg mind diagnosztikai okokból (minimum ultrahang, iv. urographia), mind obszerválásuk okán intézeti ellátást igényel.
• Nyílt nemi szervi sérülések esetén kompressziós vérzéscsillapítás, steril fedőkötés, és szükség szerint tetanus védőoltás a helybeni teendő.
• Kombinált urológiai sérülések, hasi sérülés gyanúja esetén tilos morfium típusú fájdalomcsillapítók adása, mert elfedi, elkeni a tüneteket.
• A vesesérült beteg fekve, mentővel szállítandó és nem saját lábán küldendő vizsgálatokra.

A nem traumatológiai heveny urológiai betegellátás

Didaktikai okokból a teendőket a vezető tünet és panasz alapján csoportosítom, mivel a betegek panaszaik miatt jelentkeznek háziorvosuknál, másrészt a heveny ellátást igénylő urológiai betegségek pár fő tünet (vérvizelés, fájdalom, láz, stranguria, totálretenció) és azok kombinációja köré csoportosíthatók.

A vérvizelés

Minden urológiai megbetegedés okozhat vérvizelést. Itt csak a makroszkópos, olykor alvadékos vérvizelést tárgyaljuk. A mikroszkópos vérvizelés nem igényel akut ellátást, de a tartósan fennálló microhaematuria is halaszthatatlan kivizsgálást igényel. Sokszor nem kellően megszívlelt alapszabály, hogy minden makroszkópos vérvizelés elsősorban daganat (vese és húgyhólyagrák), másodsorban húgyúti kő mindaddig, amíg ezeket ki nem zártuk, s a vérvizelés egyéb okát nem tisztáztuk.

A makroszkópos vérvizelés oka az anamnézisből is valószínűsíthető: vesekólikát követő vérvizelés kőre, masszív vérvizelést követő vesekólika vesedaganatra utalhat. A "néma vérvizelés", vagyis amikor a véres vizeletet semmiféle panasz nem kíséri, hólyagrákot valószínűsít. Stranguriás panaszokhoz (gyakori, fájdalmas, parancsoló vizelés) társuló vérvizelés elsősorban nőkön, heveny haemorrhagiás cystitisre utal.

A makroszkópos vérvizelés - ez utóbbit kivéve - sürgős szakorvosi kivizsgálást, beutalást igényel, mert lehetséges, hogy csak fél-egy év múlva jelentkezik ismét, már inoperábilis hólyagrák mellett.

Amennyiben az alvadékos, masszív vérzés miatt a vizelet elakad, s a hólyag alvadékokkal és véres vizelettel telt és szakellátásra bármely okból nincs lehetőség, megkísérlendő a hólyagtamponád leeresztése vastagabb (20-22 Ch-s) Tiemann katéterrel, a hólyag kimosásával steril infúziós oldat segítségével. Egyébként sürgős beutalás indokolt.

Külön említést kell tenni a transurethrális prosztata és a hólyagdaganat rezekciókat követő késői postoperatív vérzések lehetőségéről, amelyek veszélye elsősorban a műtétet követő 2 héten belül áll fenn. Az alvadékok miatt akadozó, elakadó vizeléssel, különösen ha artériás jellegű, sürgősséggel az elsődleges ellátást végző osztályra utalandó.

A fájdalom

Az urológiai fájdalmak között a legjellegzetesebb a vesegörcs, vesekólika. Az egyik legsúlyosabb fájdalom. Oka a pyeloureterális határba vagy az ureter bármely szakaszába beékelődő, vizelet passage akadályt okozó kő.

Differenciáldiagnosztikai szempontból a pontos anamnesisfelvétel döntő jelentőségű. A vesegörcs kiindulási helye jellegzetesen a a megfelelő oldali costovertebrális szöglet, a fájdalom kisugárzásának iránya a here és nagyajkak, s emellett reflexes tünetek kísérik: hányinger-hányás, haspuffadás a gyomor-bélrendszer részéről, s a fájdalmak alatt jelentkező gyakori vizelési ingerek, ritkán az anuria a húgyútrendszer részéről.

Tartósan fennálló gyakori vizelési ingerek már a hólyagközeli, juxtavesicalis szakaszban lévő kőre utalnak.

• Az azonnali intravénás görcsoldás nem morfium származékokkal (iv. 2 amp. Algopyrin, 2 amp. Halidor) perceken belül szünteti a görcsöt, maximum tompa vesetáji feszülés marad fenn. Im. fájdalomcsillapítás hatása a felszívódás miatt elhúzódó, a per os emellett a hányás miatt ineffektiv.
• Morfiumszármazékok adása háziorvosi gyakorlatban nem indokolt: fokozza a bélparalysist, a simaizomgörcs miatt a kő ürülését gátolja.

• Annak tisztázása, hogy a kő spontán távozása várható-e, milyen mértékű lezáródást, pangást okoz, szakrendelésen natív vesefelvétel és ultrahangvizsgálat szükséges.
• Amennyiben a kő spontán távozása várható, annak elősegítését célozza:
• • Görcsmegelőzés nagydózisú görcsoldók folyamatos szedésével (napi 3x2 tbl. Papaverin mellé 3x2 tbl. No-Spa), fájdalommentes periódusokban is!
  • Bő, egyenletesen elosztott folyadékfogyasztás (körülményektől függően napi 2-3 liter).
  • A beteg a kőtávozásra figyeljen: teaszűrőbe vizeljen, ami a véletlenszerűen távozó követ is felfogja.

Sürgős kórházi elhelyezést, szakorvosi ellátást igényelnek a betegek, ha a következő szövődmények lépnek fel:

• A görcsöket követően láz lép fel hidegrázással vagy anélkül. A láz megjelenése a szeptikus, lezárt vese első jele, s azonnali beutalás hiányában a beteg a veséjét nephritis aposthematosa miatt 24-48 óra alatt elveszítheti.
• Másik azonnali beutalási ok az anuria, amely lehet reflex vagy kétoldali obstructio eredménye. Az anuriát - amikor megszűnik a vizelettermelés - a totálretenciótól az üres hólyag különíti el. A hólyag totálretenció esetén feszülésig telt, kopogtatható, tapintható.
• Szintén kórházi beutalást tehetnek szükségessé az iv. fájdalomcsillapítás ellenére gyakran ismétlődő köves rohamok.
• A nagyfokú hányással járó esetek, ahol iv. folyadékpótlásra van szükség.
• Külön gonddal figyelendő a solovesés beteg.
• Halasztott jelleggel utalandó be az fenti szövődményekkel nem bíró ureterköves beteg, akinek a köve több mint 2-3 hetet egyhelyben stagnál, ürülési tendenciát nem mutat.

Stranguria, láz

Stranguria alatt a gyakori, fájdalmas-égő, parancsoló jellegű vizelést értendő. A stranguria és a láz az akut urológiai gyulladások két vezető tünete. A vizeletben genny mellett baktériumok, olykor vér található, s a gyulladás szervi lokalizációjától függően a tapintás fájdalmas, s helyi gyulladásos jelek (bőrpír, oedema) észlelhetők.

Alapszabály, hogy az üreges szervek felszínes, ún. nyálkahártya gyulladásai esetén - amelynek klasszikus példája a heveny cystitis - láz nincs. Amennyiben a stranguriához láz társul, az parenchymás szerv gyulladását jelenti (vese, prosztata, here, mellékhere). Heveny hólyaghurut kapcsán kialakuló láz refluxos alapon ascendáló pyelonephritis kialakulásának a jele.

A heveny cystitis a leggyakoribb urológiai megbetegedés, elsősorban nőkön fordul elő. Gyakran társul terminális haematuriával, ritkábban makroszkópos vérvizeléssel (haemorrhagiás forma). Teendők:

• Sulfonamidok, szélesspektrumú antibiotikumok adására a stranguriás panaszok 2-3 nap alatt megszűnnek, de komplett antibiotikus kúra szükséges a recidíva megelőzésére. Bakteriológiai tenyésztésre háziorvosi gyakorlatban ritkán van lehetőség, de alapvetően nem is szükséges. Ha történt is, eredményét megvárni nem lehet, és nem is szükséges.
• Bár a régi alkoholmentes, fűszerszegény étrend már nem dogmaszerű előírás, a bő folyadékfogyasztás szükséges (kimosási effektus).
• Láz kialakulása esetén pyelonephritises szövődmény alakult ki, annak megfelelően kezelendő.
• A kezelés eredményességéről vizelet üledékvizsgálat mellett bakteriológiai tenyésztéssel kell meggyőződni, 5-7 nappal a kezelés befejezését követően.
• Recidív, nem gyógyuló heveny cystitisek mögött fenntartó okot kell keresni, ami szakorvosi kivizsgálást tesz szükségessé. Régen a tuberculosis, ma férfiakon a hólyagdaganat, nőkön nőgyógyászati gyulladások (kolpitis, adnexitis, trichomonas, chlamydia, stb.) leggyakoribb ok.

A heveny pyelonephritist a láz, hidegrázás, vesetáji érzékenység és fájdalom mellett pyuria, bacteriuria, leukocytosis jellemzi.

• Itt már lehetőleg történjen a kezelés előtt bacteriológiai tenyésztés, eredményére később szükség lehet.
• Gram negatívokra ható szélesspektrumú, magas szövet koncentrációt elérő antibiotikumokat adjunk.
• A kezelésre a láz és egyéb tünetek 24-48 óra alatt javulnak. Ha nem, kórházi felvétel indokolt fenntartó ok keresésére.
• Speciális formája a terhességi pyelonephritis, amely a terhesség második felében elsősorban jobboldalt lép fel. 2 különlegessége van:
• • nem adhatók a magzatra káros antibiotikumok,
  • mivel ureter kompresszió okozta veselezáródással társul, az antibiotikum önmagában nem elég, a szabad passage dupla-J katéter felhelyezésével állítandó helyre. Vagyis sürgősen beutalandó!
  Szülés után urológiai kivizsgálás szükséges. A dupla-J katéter szakorvosi ultrahang-ellenőrzés mellett 3 hónapon túl is fenntartható.
• Minden gyanús heveny pyelonephritis esetén sürgős ultrahangvizsgálat és natív vesefelvétel kell a veselezáródás kizárására. Veselezáródás mellett az antibiotikum ellenére tályogos vesegyulladás, vesevesztés lép fel, ha vizelet elterelés nem történik (ureterkatéter, percutan nephrostomia, DJ).

A heveny prostatitist és orchidoepididymitist - főleg ha fiatal betegen alakult ki - jobb, ha szakorvos kezeli (a tályogos beolvadás és az elégtelen kezelés, következményes chronicus gyulladásba történő átmenet veszélye miatt).

Ha fiatal betegen traumát, hirtelen mozdulatokkal járó sportot követően orchidoepididymitis acuta képe lép fel, heretorsióra kell gondolni.

Azonnal kórházba utalandó, mert 2-3 órás késés is a here elhalásához, eltávolításához vezethet.

A heveny vizelési képtelenség

A heveny vizelési képtelenség lehet anuria vagy obstructio okozta totálretenció. Elkülönítését előzőekben említettük. A totálretenció fájdalmas vizelési ingerek mellett talált olykor köldökig érő hólyag.

Urológiai oka obstructio (leggyakrabban a benignus prosztata hyperplasia, húgycsőstrictura, meatus externus stenosis).

• Első a katéterezés, amelyet elvileg minden orvosnak el kellene tudni végezni. Szabályai: steril feltételek, 10 ml csúsztató/érzéstelenítő (Instillagel) húgycsőbe adását követően 16-18 Ch-s ballonos Tiemann katéterrel végezzük, s ballonba adott 10 ml folyadékkal fixáljuk (1. táblázat).
• Ha a katéter bárhol elakad, soha ne erőltessük, hanem végezzük el az átmeneti enyhet hozó percutan hólyagpunkciót vagy a percutan epicystostomiát (egyszerhasználatos készletek kaphatók), steril körülmények között.
• Az állandó katéter cseréje 2 hetente szokásos. Láz, heveny panaszok nélkül szélesspektrumú antibiotikum adása nem szükséges, csak vizelet dezinficiensek.
• A pyuria, bacteriuria csak az állandó katéter eltávolítása után szüntethető meg! Helytelen és veszélyes katéterdugóval lezárni (reflux, láz), a folyamatos drainage-t a steril vizeletes zsákok használata biztosítja.