A foglalkozási tüdôasztmák az extrinsic asztmák egyik alcsoportját képezik, ahol az asztmás panaszok kiváltó okaként a munkahelyen fellelhetô gôzök, gázok, porok, füstök inhalációja szerepelnek. A valódi foglalkozási tüdôasztmák, ún. immunológiai asztmák esetében az elsô munkahelyi allergén expozíciót követôen több-kevesebb latens periódus telik el az asztmás tünetek kialakulásáig, amely idô alatt a beteg sensibilizálódik a munkahelyi anyagával szemben. Ez az idô néhány héttôl sok évig is terjedhet. A legtöbb országban csak ezt tekintik valódi foglalkozási asztmának. Egyes definíciók a foglalkozási asztma másik csoportjának tekintik az erôsen irritáló gázok egyszeri, vagy ismételt nagy koncentrációjú akut belégzése következtében kialakult asztmás tüneteket, légúti inflammátióval, amelyet Brooks és mtsai írták le elôször (2) reaktív légúti diszfunkciós szindróma néven (RADS).
A foglalkozási asztmát el kell különíteni a nehézlégzéssel járó nem asztmás megbetegedésektôl, valamint a nem-foglalkozási asztmáktól. A nem-foglalkozási asztmások egy részének légzésére semmilyen hatással nincs a munkájuk. Egy korábban kezdôdött, vagy párhuzamosan meglévô asztma tünetei súlyosbodhatnak alkalmanként a munkahelyen jelenlévô irritánsok vagy fizikai stimulusok pl. fizikai terhelés, hideg, stb. hatására. Ezt a munkahelyen súlyosbodó asztmát nem tekintik valódi foglalkozási asztmának. Ugyanakkor egy korábban meglévô asztma bronchiale nem zárja ki azt, hogy megfelelô foglalkozási allergén expozíciója esetén sensibilizátió és valódi foglalkozási asztma is kialakuljon.
A foglalkozási asztma tünetei nehezített légzés, mellkasi nyomás-feszülés érzés, köhögési rohamok formájában jelentkeznek. Az esetek nagy részénél megtalálható a hörgôk nemspecifikus hyperreactivitása, néhány irodalmi adat ennek hiányáról is beszámol. A foglalkozási asztma klinikai tünetei az elsô expozíciót követô latens periódus után alakulnak ki, amely periódus egyénenként nagy szórást mutat. A foglalkozási asztmások kb. 40%-ánál az elsô 2 évben jelentkeznek a panaszok, kb. 20%-ánál pedig több, mint 10 éves expozíció után. A foglalkozási allergének vonatkozásában megfigyelhetô, hogy a nagy molekulasúlyú fehérjék esetében többnyire hosszabb idô szükséges a sensitizáció kialakulásához, mint kis molekulasúlyú kemikáliák esetében. Foglalkozási allergén inhalációja után az alábbi asztmás reakció típusok jelentkezhetnek:
Az asztmás tünetek kialakulhatnak a munkahelyen, az allergén inhalációját követô néhány percen belül (azonnali asztmás reakció), amikor a beteg maga észleli az összefüggést panaszai és a munkahely között. Az IgE dependens anyagok (fôleg fehérjék) elsôsorban izolált azonnali, vagy kettôs (azonnali és késôi) típusú asztmás reakciót váltanak ki. Nem ilyen egyértelmű az összefüggés, amikor az allergén expozíció után 3-6 órával, vagy még késôbb kezdenek kialakulni a nehézlégzéses tünetek. A dolgozó esetleg már elhagyta munkahelyét, a panaszok otthoni környezetben, esetleg éjszaka jelentkeznek. Ilyenkor a munkahellyel való ok-okozati összefüggés nem mindig vetôdik fel. Az összefüggés felismerését segítheti, ha az asztmás panaszok a munkahelytôl távol, hétvégén, esetleg szabadság idején javulnak vagy megszűnnek, reexpozíció esetén kiújulnak. A hörgi válasz jelentkezésének idôpontját, intenzitását több körülmény befolyásolhatja, pl. az allergén koncentrációja, a betegnél éppen meglévô hörgi labilitás mértéke, a hörgôkaliber diurnális ingadozása, stb. Az IgE independens anyagok – többnyire kemikáliák – fôleg izolált késôi, vagy atypusos hörgi reakciót provokálnak.
Pontos epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésre. Elsôsorban a veszélyeztetett populációban végzett felmérések szerint a különbözô országokban 2-15%-ra becsülik a foglalkozási asztma elôfordulását az összes asztmások között. 2%-ot az USA-ban, 15%-ot Japánban az asztmás férfiak között írnak le. Hazánkban egy retrospektív felmérés szerint a vizsgált régió asztmásai között kb. 6-7%-os foglalkozási eredetű prevalenciát tételeznek fel. Ez a prevalencia ráadásul még anyagonként és iparáganként is igen nagy eltérést mutat. Számos iparágban széles körben használnak isocyanátokat, amelyek a legtöbb foglalkozási asztma kiváltó okaként szerepelnek. Az isocyanát-indukálta asztma prevalenciája 5-10% az expozíciónak kitett dolgozók körében. A laboratóriumi állatokkal dolgozók sensitizációjának valószínűsége 10-20%, faporok esetén 4% körül mozog, míg a detergens enzimek inhalációja esetén egyes helyeken, fôleg a mosóporgyártás kezdeti szakában, amikor nem gondoltak a következményekre, akár 50%-ot is elért.
A foglalkozási asztma kialakulásában szerepet játszó predisponáló tényezôk alapvetôen két csoportba sorolhatók: egyrészt környezeti, másrészt egyéni rizikótényezôk közé.
A foglalkozási asztma kialakulásában meghatározó tényezô a munkahelyi allergén expozíciója. Az ún. immunológiai asztmáknál figyelték meg, hogy minél nagyobb az allergén koncentrációja, annál nagyobb a foglalkozási asztma prevalenciája. Ugyancsak lényeges tényezô a foglalkozási allergén milyensége. Vannak erôsen asztmogén munkahelyi anyagok, illetve kisebb mértékbe sensitizáló anyagok. Az asztmás állapotot befolyásoló egyéb környezeti tényezôk (pl. virusinfekciók, gyógyszerek, légszennyezés) és az asztma összefüggésével számos tanulmány foglalkozik. Ezek hatása a foglalkozási asztmás tünetek elindításában szintén szóba jön.
Az atópia, a dohányzás, a nemspecifikus hörgi hyperreactivitás – fontos predisponáló tényezôk az asztma patogenezisében. Foglalkozási asztma témakörében a leginkább tanulmányozott tényezô az atópia. A foglalkozási allergének egy része szerves macromolekula, amelyek szerkezetileg hasonlítanak a házi allergénekhez. Azok a személyek, akik megelôzôen már más környezeti inhalatív allergénekkel szemben túlérzékenyek, várhatóan fogékonyabbak az ilyen típusú foglalkozási allergénekkel szembeni sensitizáció kialakulására, tehát fokozott rizikótényezôt jelent. A beteg egyéni és familiáris atópiás anamnézise tehát fontos tényezô elsôsorban az IgE dependens foglalkozási asztmák kialakulásában. A platinasókkal szembeni szenzitizáció kialakulásában a dohányzás az atópiánál is lényegesebb predisponáló tényezônek látszik (11), más esetekben a dohányzás additív tényezô a foglalkozási anyagokkal szembeni sensitizáció kialakulásában. Az atópia és a dohányzás predisponáló szerepe nem igazolt az IgE independens foglalkozási asztmák többségének kialakulásában (5).
Számos természetes és szintetikus anyag (több, mint 300 publikációban igazolt) válthat ki latens periódussal rendelkezô valódi foglalkozási asztmát. Ezek között vannak IgE-dependens és IgE independens folyamatokat elôidézô anyagok. A kétféle mechanizmus által kiváltott asztmák némiképpen különböznek a klinikai tünetek, az inhalációs provokáció során kialakult hörgi reakció típusa és a rizikófaktorok tekintetében. A kórképet kiváltó anyagok alapvetôen két fô csoportba sorolhatók. Az egyik nagy csoport a nagymolakulasúlyú fehérjetermészetű anyagokat, míg a másik csoport a kismolekulasúlyú kémiai anyagokat tartalmazza (3, 6).
Az IgE dependens anyagok által kiváltott asztma nagymértékben hasonlít a nem-foglalkozási allergiás asztmára. A legtöbb nagymolekulasúlyú fehérje által kiváltott asztma specifikus IgE termeléssel jár. Bizonyos kismolekulasúlyú kémiai anyagok pl. savanhydridek és platinasók hapténként váltanak ki specifikus IgE termelést. Az allergén és az IgE antitest közötti specifikus reakció következtében jön létre az a reakciósor, amely az inflammátiós sejtek aktivációját és a preformált, illetve újonnan szintetizált inflammátiós mediátorok felszabadítását idézi elô. Számos kismolekulasúlyú kémiai anyag (pl. isocyanátok) esetében is – csak az esetek kis részénél lehet specifikus IgE antitesteket kimutatni. Ilyen esetekben az antitest jelenléte elsôsorban az expozicióra utal, és nem bizonyíték a betegség diagnózisát illetôen. A patológiai eltérések hasonlóak a nem foglalkozási asztmában találtakkal. A légutak falának kiszélesedését az inflammátiós sejtek akkumulációja (fôleg eosinofil sejteké) oedema, simaizom hipertrófia, subepitheliális fibrosis, valamint a légúti lumen beszűkülése jellemzi desquamalt sejtek, illetve mucus következtében (4, 7). Aktivált T-lymfocyták számának növekedését találták a mucosa-submucosa határán, míg az epiteliális felszínen a hízósejtek számának növekedését lehetett kimutatni (1). Az irritánsok által kiváltott asztma patomechanizmusa nem tisztázott, és viszonylag kevés eset tanulmányozását írták le.
A foglalkozási asztma diagnózisában a munkahelyi anamnézis alapvetô fontosságú. Segíthet, de nem döntô a diagnózis felállításában, ha a panaszok hétvégén és szabadság idején javulnak, visszatérve a munkába rosszabbodnak. A kivizsgálás során igazolni kell a foglalkozási allergén meglétét a munkahelyi környezetben, másrészt igazolni kell, hogy a beteg asztmás. A foglalkozási asztma diagnózisának felállításához igazolni kell az oki összefüggést a munkahelyi anyag és a beteg panaszai között. A nemspecifikus hörgi hyperreactivitás megléte, valamint a beteg allergo-immunológiai statusának tisztázása – habár nem diagnosztikus értékűek – fontos kiegészítô adat lehet a diagnózis felállításához. A diagnózis gyakran elengedhetetlen feltétele a munkahelyi anyaggal végzett specifikus inhalációs provokáció. Ez néha lehetséges az eredeti munkahelyen a légzésfunkció folyamatos monitorozása mellett, vagy pedig kontrollált körülmények között laboratóriumban (többnyire fekvôbeteg intézetben), miután a légzésfunkció monitorozása legalább minimum 8, de sok esetben 24 órán keresztül szükséges.
Egyaránt elfogadott a kilégzési csúcsáramlás (PEF) és az erôltetett kilégzésnél az elsô másodpercben mért térfogat (FEV1) mérése (8), amellyel jó korreláció mutatható ki a klinikai tünetek és a légúti obstrukció mértéke között. A módszer kritikus pontja a beteg kooperációjának, ôszinteségének és intelligenciájának függvénye. Fentiek miatt kontrollált légzésfunkciós sorozatmérések szükségesek. A műszak elôtt és után mért FEV1 regisztrálása nem elegendô a foglalkozási asztma diagnózisához. Szükséges a kontrollnapokon mért légzésfunkciós értékek hasonlítása a provokációs napok légzésfunkciójával, továbbá adott esetben kontrollkészítménnyel történô provokációra is szükség lehet. A fejlett ipari országokban jelentôs törekvések vannak a specifikus inhalációs provokációs módszerek standardizálására (10). Néhány országban olyan laboratóriumokat hoztak létre, ahol megfelelôen detektált allergén-koncentráció mellett történnek a vizsgálatok provokációs kamrákban. Ezek a módszerek azonban még csak isocyanát expozíció esetén igazán kidolgozottak. A gôzökkel, gázokkal végzett provokációs vizsgálatok során a megfelelô anyag emelkedô koncentrációjával történik a vizsgálat. Ez azonban nem haladhatja meg a megengedett rövid tartamú expozíciós küszöb határértékét.
Poranyagokkal történô inhalációs provokáció esetében úgyszintén mód van a porkoncentráció, valamint a részecskék átmérôjének mérésére. A módszer lehetôvé teszi a legalacsonyabb koncentrációval történô vizsgálatot. Ezek a berendezések és provokációs kamrák azonban eléggé költségesek, és nem minden anyag esetében használhatók. Fenti metodikák mellett nem tekinthetô korszerűnek pl. porok esetében hagyományosan az egyik edénybôl a másikba történô öntögetés során végzett inhalációs provokáció, a klinikai gyakorlatban azonban még sok helyen használatos és többnyire kielégítô eredményt ad. Magyarországon sajnos jelenleg még nem működnek a fent említett, korszerű inhalációs provokációs berendezések. Mindenesetre a kivizsgálást feltétlenül megfelelô pulmonológiai, allergológiai tapasztalattal rendelkezô fekvôbeteg gyógyintézetben célszerű végezni a kórkép összetettsége és munkajogi következményei miatt.
A foglalkozási asztmás beteg számára elsôdleges terápia a munkahelyi allergén elkerülése. A dolgozó munkahelyen belül átkerülhet más, expozíciómentes munkakörbe. A legtöbb esetben azonban a foglalkozási asztmás beteget egészen más területre, esetleg más munkahelyre kell irányítani. Kivételes esetben a technikai feltételek javításával (elszívó berendezésekkel, stb.) csökkenthetô az allergén expozíciója, és a beteg esetleg visszakerülhet eredeti munkahelyére, ez azonban többnyire nem kivitelezhetô, mivel a foglalkozási asztmások a kérdéses anyag igen kis koncentrációjára is túlérzékenyen reagálnak. A foglalkozási asztmás tünetek gyógyszeres kezelése nem különbözik a nem foglalkozási asztmásokétól. Preventív szerként lokális antiinflammatiós kezelés (inhalatív corticosteroid), tüneti kezelésként pedig a szokásos hörgtágítók (szimpatomimetikus inhalációs szerek esetleg xantinszármazékok) alkalmazhatók.
Foglalkozási asztma esetében a munkahelyi allergén expozícióból való kiemelés a betegek többségénél a tünetek javulásához vezet. A betegek egy részénél a klinikai tünetek és a légúti obstructió továbbra is fennmarad, folyamatos gyógyszeres kezelést igényelnek. A nemspecifikus bronchiális hyperreactivitás fennállása figyelhetô meg az expozícióból való kikerülés után hónapokig, esetleg évekig úgy a panaszmentes, mint az asztmás tüneteket mutató betegeknél. A hörgô lavage és hörgôbiopsziás mintákban észlelt eltérések, az inflammatio (elsôsorban eosinofilsejtes infiltratio) permanens jelenlétére utalnak, amely az immunológiai folyamatok aktivitását jelzi az allergén expozíció megszűnte után is. Néhány esetben az asztmás tünetek progresszióját, a légzésfunkció folyamatos romlását, krónikus asztma kialakulását figyelték meg az expozíció megszűnte után is (9). A pathomechanizmus újabb eredményeinek és a prognosztikai tapasztalatok tükrében még fontosabbá válik foglalkozási asztma esetében a megelôzés és a korai diagnózis kérdése. A primér prevenció legfontosabb eleme az ismert allergének lehetôség szerinti kiküszöbölése a munkahelyi környezetben. Másik fontos tényezô a fokozott egyéni rizikóval rendelkezô atópiás fiatalok irányított pályaválasztása. A secunder prevenció fontos tényezôje az expozíciónak kitett dolgozók folyamatos, rendszeres orvosi ellenôrzése. Immunológiai sorozatvizsgálatok, Prick teszt, spirometriás sorozatmérések, a nemspecifikus bronchiális hyperreactivitás nyomon követése, esetenként specifikus inhalációs provokáció végzése vezethet a foglalkozási asztma korai diagnózisához. Ezáltal lehetôvé válik a beteg dolgozó mielôbbi kiemelése a munkahelyi allergén expozícióból, amely a legjobb esély a gyógyuláshoz.
Irodalom: 1. Bentley A. M., Maestrelli P., Saetta M. és mtsai.: Activated T-lymphocytes and eosinophils in the bronchial mucosa in isocyanate-induced asthma. J. Allergy. Clin. Immunol. 89, 821-829, 1992. – 2. Brooks S. M., Weiss M. A., Bernstein I. L.: Reactive airways dysfunction syndrome (RADS) persistent asthma syndrome after high level irritant exposures. Chest 88, 376-384, 1985. – 3. Chan-Yeung M., Malo J. L.: Aetiologic agents in occupational asthma. Eur. Respir. J. 7, 346-371, 1994. – 4. Lam S., LeRiche J., Phillips D., Chan-Yeung M.: Cellular and protein changes in bronchial lavage fluid after late asthmatic reaction in patients with red cedar asthma. J. Allergy. Clin. Immunol. 80, 44-50, 1987. – 5. Mapp C. E., Boschetto P., Del Vecchio L., Maestrelli P., Fabbri L. M.: Occupational asthma due to isocyanates. Eur. Respir. J. 1, 273-279, 1988. – 6. Orosz M.: Klinikai, etiopatogenetikai és farmakológiai vizsgálatok foglalkozási tüdôasztmában. Kandidátusi értekezés. 1988. – 7. Orosz M., Nagy L., Bártfai Z.: Gyulladásos sejtek és mediátorok foglalkozási tüdôasztmában. Medicina thoracalis 48, 59-64, 1995. – 8. Perrin B., Lagier F. L., Archeveque J. és mtsai: Occupational asthma. Validity of monitoring of peak expiratory flow rates and non-allergic bronchial responsiveness as compared to specific inhalation challenge. Eur. Respir. J. 5, 40-8, 1992. – 9. Saetta M., Maestrelli P., Di Stefano A, és mtsai.: Effect of cessation of exposure to toluene diisocyanate (TDI) on bronchial mucosa of subjects with TDI-induced asthma. Am. Rev. Respir. Dis. 145, 169-174, 1992. – 10. Sterk P. J., Fabbri L. M., Quanjer P. H. és mtsai.: Airway responsiveness: standardized challenge testingwith pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults: Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Eur. Respir. J. 16, (suppl) 53-83, 1993. – 11. Venables K. M., Dally M. B., Nunn A. J. és mtsai.: Smoking and occupational allergy in workers in a platinum refinery. BMJ 299, 939-942, 1989.