A cervix carcinoma a nôk egyik leggyakoribb rákja. Az összes nôi rákos megbetegedéseknek ez kb. 12%-át jelenti. Olyan szerv elváltozásáról van szó, ami viszonylag jól vizsgálható, látható, tapintható és mind külsô, mind belsô felszínérôl citológiai vizsgálatra sejtek nyerhetôk.
Ennek ellenére évente közel 600-an halnak meg ebben a betegségben és közülük sokan aktív, munkaképes korban. Az invaziv méhnyakrákos betegek átlagos életkora 45-52 év. A szűrôvizsgálatok bevezetése ellenére az elôfordulás és a halálozás emelkedését észleljük fiatalabb korosztályokban.
Bár a betegség halálozási aránya hazánkban csökkent, eredményeinkkel nem lehetünk elégedettek. A fenti adatok intenek mindannyiunkat arra, hogy újra és újra foglalkozzunk ezzel a kérdéssel.
A rákmegelôzô elváltozások és a korai stádiumok általában tünetmentesek, illetve a velük járó panaszok nem jellegzetesek. Ilyenek a hüvelyi folyás, vérzési rendellenességek, közösülés utáni vérzés és ritkán fájdalom. Ezek közül külön érdemes szót ejteni a folyástól.
Ez sajnos nem ritka tünet, bár számtalan ok állhat mögötte, amelyek közül a legtöbb banális, még akkor is, ha nehezen felkutatható és bizonyítható. Gyakori hiedelem, hogy többször szült asszonyoknál normális jelenség a folyás. Erre példa, hogy országos hetilapban merte ezt leírni az ismeretlen szerzô. Ezt a tényt sugallja másodlagosan a média, amikor a tisztasági betétet reklámozza. Ezzel szemben a tények azt mutatják, hogy 100 megkérdezett, igazoltan méhnyakrákos asszony közül 95 elmondja, hogy évek óta volt fehér folyása. Ezt a tünetet tehát nagyon komolyan kell venni, és nem nyugodhatunk meg, amíg a folyás okát nem tisztáztuk, illetve a precarcinomás, vagy rákos folyamatot nem zártuk ki.
Itt szeretném felhívni a figyelmet arra, hogy a szakszerűen elvégzett kolposzkópos és citológiai vizsgálat együttes megbízhatósága is csak ritkán éri el a 95%-ot.
Ha sápadtság, gyengeség, vizelési-székelési panaszok jelentkeznek, vagy lábduzzanatról, illetve fájdalomról panaszkodik a beteg, akkor ezek a tünetek már a tumoros folyamat elôrehaladottságát jelezhetik.
Sajnos a nôk nagy része az enyhe tünetekkel akár évekig is együtt él, tudatlanság, tévhitek, nemtörôdömség, de sajnos gyakran a vizsgálattól, vagy annak eredményétôl való félelem miatt, anélkül, hogy nôgyógyászhoz fordulna.
Újabban az invaziv méhnyakrák terjedésének vagyunk tanúi. A nemi élet korábbi életkorra tolódása, a promiszkuitás terjedése - és ebbôl a szempontból mindegy, hogy a nô, vagy a partnere, esetleg mindkettô cserélgeti partnereit - egyre több és invazivabb viselkedésű méhnyakrák keletkezésével jár együtt, legfôképp azoknál a nôknél, akik szűrôvizsgálatokra sem járnak. Ezek panaszaikkal általában olyankor jelentkeznek, amikor betegségük már elôrehaladott szakban van, és így a kezelés lehetôségei is behatároltak.
A méhnyakrák általában az átmeneti zónából indul ki, ami a portio laphám és a cervix hengerhám találkozásánál található. Az etiológiai tényezôk hatására a basalis membrán felett atypusos sejtek, kóros hámrétegek alakulhatnak ki. Így jönnek létre a invaziv méhnyakrák elôfutárai. Ezen elváltozásokat nevezzük cervicalis intraepitheliális neoplasiának (CIN). Ennek fokozatai:
A dysplasiák egy részében különbözô típusú human papilloma vírusok (HPV) jelenléte mutatható ki. Ennek hisztológiai jele a koilocytosis.
A méhnyakat ért HPV fertôzés idôtartamát 9 hónapra teszik. Ez gyógyulhat spontán, vagy continuálissá válhat. Ez utóbbi magában rejti a rákmegelôzô állapot, illetve az invasiv rák kialakulásának lehetôségét.
Ez az a pont, ahol szerepe van a prognózisban a HPV típusának. A 6-os és 11-es típusok relative jobb indulatúak. Esetükben gyakori a spontán remisszió. A 16, 18, 33, 34-es típusok eseteiben a kórjóslat lényegesen romlik, és emiatt a gyógykezelés radikalitása is szükségszerűen fokozódik.
Ezek azok a tények, amelyek szükségszerűvé tennék pozitív citológiai lelet esetében a HPV tipizálás elvégzését. A 16, 18 stb. közösen magas rizikójú vírusok csoportja rendelkezik egy olyan fehérjével (E6, E7), amelyik a sejten belül komplexet alkotva a p53-as fehérjével lehetôvé teszi, hogy a vírus hatására a DNS-ben létrejött hiba - a vírus genom beépülése - ellenére a sejtosztódás végbemenjen, és így az utódsejtekben a folyamat tovább menjen.
Ma azonban nincs bizonyítékunk arra, hogy a vírusfertôzés önmagában elégséges volna a rák kialakulásához.
Nemzetközi kutatások folynak a HPV elleni vakcina kifejlesztésére. Ki kell azonban mondanunk, hogy jelenleg a kóros rész eltávolításán kívül semmiféle elfogadottan hatásos gyógymóddal nem rendelkezünk, beleértve ebbe a különbözô vírus elleni tabletták és/vagy kenôcsök alkalmazását is. A CIN I. és a HPV morphológiai jeleit low grade squamosus intraepithelialis neoplasia (LGSIL), a CIN II.-III.-at a high grade SIL csoportba foglalja a Bethesda-klasszifikáció, az egyértelműbb és biztosabb megítélés kedvéért.
A rákmegelôzô állapotok egymásba átalakulhatnak, így a CIN I.-bôl az évek folyamán in situ ca., illetve invasiv rák alakulhat ki. Természetesen ugyanez fokozottan érvényes a CIN II. és CIN III-ra is. Ugyanakkor megfigyelték a rákmegelôzô állapot javulását és megszűntét is. A folyamat elôrehaladtával a regressio esélye egyre csökken. 1-8 éven belül invasiv rákká alakul.
Amikor az in situ rák sejtjei áttörik a basal membránt és a folyamat a kötôszövetbe terjed, a rák invazivvá válik. A képet színezi az is, hogy az invaziv carcinoma elôzetes dysplasia nélkül is kialakulhat.
Az elsôdleges szűrés a tünetmentes nôket érinti. A daganat könnyű hozzáférhetôségének köszönhetô, hogy a módszer egyszerűen kivitelezhetô.
A méhnyakrák citológiai szűrése a méhnyak levált exfoliált sejtjeinek vizsgálatát jelentik. Ezért ezt exfoliativ citológiai vizsgálatnak nevezzük. Ez a Papanicolauról elnevezett PAP teszttel történik. Ezzel nem tumoros folyamatokat is diagnosztizálni tudunk, megteremtve azok gyógyítási lehetôségét. Pl. gyulladás, gombás fertôzés stb.
Ez egy kúp biopsia, ami fiataloknál laposabb, idôsebb korban mélyebb, magában foglalja az átmeneti zónát és a kolposzkópos rendellenes hámot is az épben kimetszve.
Azoknál a betegeknél, akiknél CIN áll fenn és az eltávolítás az épben történt, ez végleges gyógykezelést is jelenthet. Korai stádiumú méhnyakrákos esetekben is fontos diagnosztikus és esetleg ritkán, egyéb körülmények mérlegelése mellett terápiás módszer lehet.
A kolposzkópos és citológiai vizsgálat együtt jelenti a komplett rákszűrést. Ehhez ragaszkodni kell. A preblasztomák és a korai stádiumok általában tünetszegények, ezért ezek felfedezése csakis rendszeres évenkénti szűrôvizsgálattal lehetséges. Így tudjuk visszaszorítani az invaziv méhnyakrák kialakulását.
Szövettanilag a méhnyak daganatainak 90%-a laphámrák, kb. 9%-a adenocarcinoma, 1,5%-a differenciálatlan rák és sarcoma. Macroscopos megjelenése szerint megkülönböztethetünk:
A daganat terjedhet direkt úton a hüvely, uterus, parametrium, végbél és hólyag felé. Lymphogén úton a parametriumokra, a kismedencei nyirokcsomóláncra és a paraaortikus nyirokcsomókra. A távoli metasztázisok elsôsorban a tüdôben, csontokban, májban jöhetnek létre.
A preblasztomák kezelése (CIN I., II., III.) a kóros területek eltávolítását jelenti, ép szélekkel. Ezt végezhetjük hidegkés conizatioval, loop conizatioval, vagy lézerrel. Az utóbbi kettô ambulanter is alkalmazható. A conizatiokor minden esetben fractionált méhkaparás, a másik kettôhöz kötelezôen minimálisan cervicalis abrasio is társul. Így pontos szövettani diagnózishoz juthatunk, és ez egyben gyógyulást is jelent.
A méhnyakrák stádiumbeosztása a daganat kiterjedése alapján történik, amit a TNM rendszerrel és a FIGO klasszifikációval (1. ábra) írunk le. Ez az alapja a beteg megfelelô kezelésének, és a prognózis megítélésében is fontos útmutató.
A FIGO klasszifikáció nem veszi figyelembe a nyirokcsomók állapotát, a nyirokerek, az artériák és vénák beszűrtségét. Ezek a tények pedig a postoperativ kezelés megválasztásában és a betegség prognózisában is nagyon fontos tényezôk.
Alapja a fizikális vizsgálat (bimanuális, rectovaginális vizsgálat). Ezt pontosítják és kiegészítik a hüvelyi színkódolt ultrahang, a CT és az MRI vizsgálatok. A kismedencei, illetve a paraaortikus nyirokcsomók, a vesék és az ureterek érintettségét szintén UH, CT és MRI vizsgálatokkal mutathatjuk ki. A pontos stádium meghatározást szolgálja a parametriumok UH által vezérelt aspirációs citológiai vizsgálata is. A bélrendszer és a hólyag vizsgálata irrigoscopiával, rectosigmoidoscopiával és cystoscopiával történik. Cél a pontos stádium megálla-pítás, a staging, mivel a terápia meghatározása ennek alapján történik.
A méhnyakrák kezelése alapvetôen műtéti és/vagy sugaras lehet. Stadium II/b alatt egyre inkább a kizárólagos műtéti kezelést javasolják, annak ellenére, hogy sokan végzik a sugárkezeléssel kombinált sebészi beavatkozást. Az esetek többségében műtét csak addig jön szóba, amíg a rák nem terjed a méhen túlra, a méh körüli szövetek daganatmentesek, a betegség csak a cervixet, esetleg a fornixot szűri be.
Még szülni kívánó nôknél, ha az ellenôrzés biztosított, conisatio is elegendô abban az esetben, ha a kimetszés biztosan az épben történt és nincs nyirok- és/vagy érbetörés.
Egyszerű hysterectomia javasolt, ha a beteg már nem kíván szülni. Az ép ováriumok 50 éves korig megtarthatók.
Egyszerű hysterectomia végzése javasolt, 50 év alatt az ép ováriumok megtartásával, ha a conisatio az épben történt és nincs nyirok és/vagy érbetörés.
Ellenkezô esetben radikális hysterectomia és kismedencei lymphadenectomia végzendô. Ennek során (Wertheim műtét) a méhhel együtt eltávolítjuk mindkét oldali parametriumot a medencefalig, valamint a hüvely felsô egyharmadát, az arteria iliaca externa és interna és a fossa obturatoria menti nyirokcsomólánc kiirtásával együtt.
A postoperativ adjuváns terápia szükségességét - sugárkezelés - a műtét utáni szövettani eredmény határozza meg. Műtéti ellenjavallat esetén definitiv, kombinált sugárkezelés végzendô.
Radikális hysterectomia végzendô, kismedencei lymphadenectomiával. Sebészi szél positivitás, vagy nyirokcsomó metastasisok postoperativ sugárterápiát tesznek szükségessé. Műtéti kontraindikáció esetén definitív, kombinált sugárkezelés végzendô.
Definitív, kombinált sugárkezelés végzése javasolt. Műtéti kezelés csak nagyon ritkán, különlegesen indokolt esetben jön szóba.
Definitív, kombinált sugárkezelés javasolt.
Egyedi elbírálás alapján
A radikális műtéteket olyan osztályokon kell végezni, ahol erre a személyi, technikai és diagnosztikus feltételek adottak. Szükséges az intenzív terápiás háttér és a megfelelô ápolási gyakorlat. A beteg számára elônyös, ha a műtét olyan helyen történik, ahol a sugárkezelés feltételei is megvannak.
A méhnyakrák nem tartozik a cytostaticus kezelésre érzékeny daganatok közé, mégis ma már a recidívák gyógyszeres kezelése is ad biztató eredményeket. Az Országos Onkológiai Intézetben bevezetett Iphosphamid, Leukovorin, 5 Fu kombinációval a betegek 50%-ában értünk el remissiot.
A kezelést követô ellenôrzések fontos célja az esetleges daganatkiújulás minél korábbi felismerése. Ebbôl a célból a szokványos klinikai vizsgálatok mellett rendszeresen kell ultrahang és tumor marker vizsgálatokat végezni. Ez utóbbiak segítségével mód van arra, hogy a recidívák kialakulására a klinikai tünetek megjelenése elôtt felfigyeljünk és ezáltal a kezelés lehetôségei szélesebbekké válnak.
A recidívák kialakulásakor többnyire sugár, vagy kemoterápiát alkalmazunk. Műtéti kezelésre akkor van lehetôség, ha a recidíva centrálisan helyezkedik el, nem éri el a medencefalat és nincsenek távoli metastasisok. Ilyenkor exenteratiot végezhetünk. Ennek során el kell távolítani a tumort, hólyagot és/vagy a végbelet is. Ezután a bél egy vagy több szakaszának kirekesztésével, urostoma, colostoma által biztosítjuk a széklet és vizelet ürülését a hasfalon keresztül. Távoli recidívák esetén kemoterápia ajánlott.
Annak ellenére, hogy a betegség halálozási rátája hazánkban csökkent, eredményeinkkel nem lehetünk elégedettek. A betegség kiküszöbölésére lehetôségünk van, mert a méhnyakrákot általában hosszú évekkel megelôzik a precancerosus állapotok.
A szűrôvizsgálatokkal idejében felismert rákmegelôzô állapotok véglegesen gyógyíthatók. Sajnos az invaziv carcinoma kezelése összetett, költséges és gyakran eredménytelen. Célunk ezért a rákmegelôzô állapotok és a korai stádiumok felfedése kell legyen. Ezért nem lehet eléggé hangsúlyozni a megelôzés fontosságát és jelentôségét.
Irodalom: Thigpen T. (ed.): Cancers of the Cervix and Endometrium. Seminars in Oncology. 1-62, 21/1, 1994. - Hausen H.: Human papillomaviruses: why some types carcinogenic? In: Notkins A. L., Oldstone M. B. A. (eds.): Concepts in viral pathogenesis. Springer, New York. 287-297, 1986. - Burghardt E. (ed.): Surgical Gynecological Oncology. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 185-333, 1993.