A terhességgel szövôdött hipertóniás megbetegedések ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology, 1972) szerinti osztályozása a legtöbb országban elterjedt és elfogadottá vált. A klasszifikáció elônye, hogy figyelembe veszi a hipertónia kóreredetét, kórélettanát és elôre jelzi a várható szövôdményeket (18). Az osztályozás négy csoportra osztja az egyes hipertónia megbetegedéseket (1. táblázat). Jelen közlemény a krónikus hipertóniával foglalkozik, amit gyakorlati szempontból kóroki és súlyossági fok szerint célszerű osztályozni.
A pathogenesis alapján az esetek 90%-a az essentiális vagy idiopathiás hipertónia csoportba tartozik. Ezenkívül vese-, endocrin eredetű, ér- és autoimmun betegségekhez társuló formák különíthetôk el. A vérnyomás súlyossága alapján mérsékelt és súlyos fokú hipertóniás alcsoportok különböztethetôk meg. A két csoport közötti határérték a 160/110 Hgmm.
A terhesség alatt hipertónia 140/90 Hgmm, vagy annál magasabb tenzió esetén áll fenn. Ha nem ismert a gravida terhesség elôtti vérnyomása gyakran nehézséget jelent a krónikus hipertónia megállapítása, mivel az elsô és a második trimesterben a vérnyomás csökken, és a tenzió normál tartományban található.
Nehezíti a hipertónia diagnosztizálását a „fehérköpeny hipertónia" jelensége is, amelynek klinikai jelentôsége a terhességben még nem ismert. Saját vizsgálataink arra hívják fel a figyelmet, hogy azokban az esetekben, amikor a járóbeteg rendelésen emelkedett vérnyomás értékeket mértek, de a kórházi körülmények között végzett vérnyomás-monitorozás normál tenzióértékeket mutatott, gyakrabban volt megfigyelhetô hipertóniával összefüggô hypoxiás magzati szövôdmény (12). Ezért az ún. „fehérköpeny hipertóniás" terhesek fokozott ellenôrzést igényelnek.
Fontos információt szolgáltathat a 24 órás vérnyomás-monitorozás, amely során a napszaki ritmus megléte essentiális hipertóniára utalhat, míg a beszűkült diurnális ritmus secunder pl. vese- vagy endokrin eredetű hipertóniára hívhatja fel a figyelmet (9).
Krónikus hipertóniás terhességben az egyik legsúlyosabb szövôdmény a rárakódásos praeeclampsia. Gyakorisága a hipertónia súlyosságával összefüggést mutat. Sibai és mtsai (16) az elsô trimesterben súlyos fokú krónikus hipertóniás terhes nôkben 52%-ban észlelték a rárakódásos praeeclampsia kifejlôdését. McCowan és mtsai (8) 46%-os elôfordulási gyakoriságot tapasztaltak azokban a hipertóniás gravidákban, akiknél a 20. terhességi hét elôtt a diastolés vérnyomás értéke a 110 Hgmm-es értéket meghaladta. Rey és Couturier (10) vizsgálatai azt igazolják, hogy a 100 Hgmm feletti diastolés vérnyomás mellett a rárakódásos praeeclampsia gyakorisága csaknem kétszeresére emelkedik. Ha a diastolés vérnyomás az elsô trimesterben nem haladja meg a 100 Hgmm-t, akkor 16,4%-ban, 100 Hgmm feletti diastolés vérnyomás esetében 31,6%-ban észlelték a rárakódásos praeeclampsia megjelenését.
Elsôsorban a rárakódásos praeeclampsiával kapcsolatos az intrauterin magzati retardatio (IUGR) és a koraszülés gyakori elôfordulása. Súlyos fokú krónikus hipertóniában 43%-ban észleltek IUGR-t és a terhességek 70%-a fejezôdött be a betöltött 37. gestatiós hét elôtt (16). Ezeket az adatokat támasztja alá az a tanulmány, amely 31%-os IUGR és 62%-os koraszülés frekvenciáról számolt be (8). Sibai és mtsai (14) enyhe fokú krónikus hipertóniában az IUGR arányát 7,9%-ban figyelték meg. Azokban a krónikus hipertóniás terhességekben, amelyekben nem fejlôdött ki rárakódásos praeeclampsia közel 10% gyakoriságban fordul elô IUGR, ami közel kétszerese a normál terhes populácóban elôforduló értéknek (8, 10).
Feltehetôen fokozódik az abruptio placentae gyakorisága is a krónikus hipertóniával szövôdött terhességekben, azonban az irodalmi adatok jelentôs eltérést mutatnak. Abdella és mtsai (1) a krónikus hipertóniás terhesek 10%-ában figyelték meg a placenta leválását. Ezzel szemben Dunlop 1226 krónikus hipertóniás terhes perinatalis szövôdményeit vizsgálva csupán 0,45%-ban talált lepényleválást, azonban a súlyos fokú krónikus hipertóniások esetében ez az arány 6,5%-ra emelkedett (5).
A gestatiós diabetes gyakoribb elôfordulására is számítani lehet, Rey és Couturier (10) vizsgálatai szerint ennek incidenciája 33,1%.
A fenti szövôdmények gyakorisága miatt az egészséges terhes populációnál magasabb a perinatalis mortalitás aránya. Sibai és mtsai (16) szerint, ha a terhesség elsô harmadában 110 Hgmm feletti a diastolés vérnyomás, akkor a perinatalis mortalitás a 25%-ot is elérheti. Enyhe fokú krónikus hipertóniában a perinatalis mortalitás 28,1‰ (14). Azokban az esetekben, amikor rárakódásos praeeclampsia nem fejlôdik ki szintén hasonló, 29,0‰ a várható perinatalis mortalitás (10).
Az anyai szövôdmények közül a vesefunkció romlása a leggyakoribb szövôdmény, ami a rárakódásos praeeclampsiával szövôdött súlyos fokú krónikus hipertóniás terhességben 65%-ban, praeeclampsiával nem szövôdött hasonló fokú hipertóniában 24%-ban fordul elô (16).
Összefoglalva megállapítható, hogy a rárakódásos praeeclampsia kifejlôdése jelentôsen befolyásolja a morbiditási és mortalitási adatokat, de a súlyos fokú és az enyhe fokú krónikus hipertóniás terhességekben - amelyek nem kombinálódnak praeeclampsiás állapottal - is emelkedik a szövôdmények gyakorisága.
Krónikus hipertóniában szenvedô, terhességet tervezô gravidát már a fogamzás elôtt célszerű gondozásba venni, részletes belgyógyászati kivizsgálása javasolt, és amennyiben angiotenzin-konvertáló enziminhibitort (ACE inhibitor) vagy diureticumot szedett szükséges a gyógyszerváltás. Krónikus hipertóniás terhes nô plasma volumene normál vagy csökkent értéket mutat. Mivel a diuretikum csökkenti a plasma volument, kedvezôtlenül befolyásolja a magzat fejlôdését (2, 15, 17). Az ACE inhibitor a magzati vese fejlôdési rendellenességét, oligohydramniont és a magzat intrauterin elhalását is okozhatja, ezért adása kontraindikált (7).
Elônyben részesítendô a methyldopa, ami a terhesség elsô trimesterében is alkalmazható, mert utánvizsgálatok adatai igazolják, hogy nem fetotoxicus hatású. Ha nem érhetô el megfelelô terápiás hatás, akkor kiegészítésként metoprolol, pindolol adása jön szóba (6).
Abban az esetben, ha az elsô trimesterben alkalmazott antihipertenzív szerekkel nem csökkenthetô a 110 Hgmm vagy annál magasabb diastolés vérnyomás, úgy a terhesség megszakítása mérlegelendô (6).
Elôfordulhat, hogy a terhesség elôtt a hipertóniás beteg vérnyomása a terhesség elsô és második trimesterében normalizálódik és gyógyszeres kezelést sem igényel. Egyes megfigyelések szerint a terhesség elsô harmadában a krónikus hipertóniában szenvedô terhesek közel 50%-ában el lehet hagyni a vérnyomáscsökkentô gyógyszereket (10).
Vitatott, hogy mely vérnyomásérték mellett célszerű antihipertenzív terápiát elkezdeni. Általában a 150/100 Hgmm feletti tenzióérték esetén javasolják a gyógyszeres antihipertenzív kezelés megkezdését (19). Ha valamilyen szervkárosodás áll fenn, pl. bal kamra hypertrophia, akkor alacsonyabb diastolés érték esetében is szóba jön a gyógyszeres kezelés. Enyhe fokú hipertóniás terhes nô (diastolés vérnyomás 90-100 Hgmm) antihipertenzív szerrel történô kezelése tekintetében nincs egységes álláspont, amelynek elsôdleges oka, hogy az antihipertenzív szerek alkalmazása mellett sem csökken a rárakódásos praeeclampsia és az abruptio placentae gyakorisága (13). Mindemellett a mérsékelt fokú krónikus hipertóniás terhesek szoros vérnyomás-ellenôrzést igényelnek.
Terhességben a hipertónia gyógyszeres kezelésében elsôsorban a methyldopa, a calcium csatornablokkolók, a hydralazin, a labetalol és a cardioselectiv beta-blokkolók használata jön szóba.
Hipertóniás krízissel fenyegetô állapot esetén óvatos, fokozatos vérnyomáscsökkentés javasolt nifedipin sublingualis alkalmazásával. Vénásan alkalmazott vasodilatator nagyfokú vérnyomásesést eredményezhet, ami a placentáris keringést oly mértékben befolyásolhatja, hogy akár a magzat intrauterin elhalását is okozhatja.
Súlyos krónikus hipertóniával szövôdött terhességben javasolt a kórházi kivizsgálás és a gyógyszeres antihipertenzív terápia beállítása. Proteinuria megjelenése esetében azonnali hospitalisatio indokolt. Krónikus hipertóniával szövôdött IUGR esetében is indokolt a gravida kórházi kezelése.
A gyógyszeres terápián kívül fontos szerepe lehet az ágynyugalomnak és a megfelelô táplálkozásnak. A tartós ágynyugalom kedvezô hatásáról Curet és Olson (4) számoltak be, alkalmazásával jelentôs javulást figyeltek meg a perinatalis mortalitásban.
Már az elsô trimesterben célszerű a megfelelô diéta elôírása és betartása. Nátriumkloridban szegény, magnéziumban, kalciumban, vitaminokban és fehérjében gazdag étrend javasolt. A folyadékfelvétel korlátozása még a terhesség második felében kialakuló oedema esetében sem indokolt (11).
Különös figyelmet érdemelnek azok a szűrôvizsgálatok, amelyek a várható praeeclampsia valószínűségét jelzik elôre. Jelenleg az egyik legmegbízhatóbb elôrejelzô vizsgálat az arteria uterinák hullámformájának az analízise, ami color Doppler ultrahangkészülékkel vizsgálható.
Abban az esetben, ha az arteria uterina hullámképe ún. korai diastolés kimélyülést („notch") jelez a 20-24. terhességi hetek között, úgy a terhesség késôbbi szakaszában a praeeclampsiás állapot kifejlôdésének a valószínűsége jelentôsen megnô (3). Ezért krónikus hipertóniás terhességben a fenti terhességi korban célszerű elvégezni az arteria uterinák áramlási vizsgálatát.
„Notch" jelenléte esetében még fokozottabb ellenôrzést igényel a gravida az esetleges rárakódásos praeeclampsia kifejlôdését illetôen, továbbá megkísérelhetô alacsony dózisú 50-100 mg/nap aspirin adása a megelôzés céljából.
Külön figyelmet érdemelnek azon terhesek, akiknek anamnaesisében, korábbi terhességük során, már volt rárakódásos prae-eclampsia. Ilyen esetben fokozott gondossággal ellenôrizzük a gravidát, mert elôzô terhességben kialakult praeeclampsia, ec-lampsia esetén várható annak kialakulása jelen terhesség során is. Kezelés során itt is az elôbb elmondottak irányadóak.
A krónikus hipertóniás terhesek gondozásában a fontosabb javasolt szempontokat és vizsgálatokat a 2. táblázat foglalja össze.
Irodalom: 1. Abdella T.N., Sibai B.M., Hays J.M. Jr., Anderson G.D.: Relationship of hypertensive disease to abruptio placentae. Obstet. Gynecol. 63, 365-370, 1984. - 2. Arias F.: Expansion of intravascular volume and fetal outcome in patients with chronic hypertension and pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 123, 610-616, 1975. - 3. Bower S., Bewley S., Campbell S.: Improved prediction of preeclampsia by two-stage screening of uterine arteries using the early diastolic notch and color Doppler imaging. Obstet. Gynecol. 82, 78-83, 1993. - 4. Curet L.B., Olson R.W.: Evaluation of a program of bed rest in the treatment of chronic hypertension in pregnancy. Obstet. Gynecol. 53, 336-340, 1978. - 5. Dunlop J.C.H.: Chronic hypertension and perinatal mortality. Proc R Med Soc 59, 838-841, 1964. - 6. Hypertensiv terhesek gondozásának és kezelésének irányelveirôl (Módszertani levél). Magy. Nôorv. Lapja 53, 249-251, 1990. - 7. Martin R.A., Jones K.L., Mendoza A., Barr M. Jr., Benirschke K.: Effect of ACE inhibition on the fetal kidney: decreased renal blood flow. Teratology 46, 317-321, 1992. - 8. McCowan L.M.E., Buist R.G., North R.A., Gamble G.: Perinatal morbidity in chronic hypertension. Br. J. Obstet. Gynaecol. 103, 123-129, 1996. - 9. Middeke M., Schrader J.: Nocturnal blood pressure in normotensive subjects and those with white coat, primary, and secondary hypertension. BMJ 308, 630-632, 1994. - 10. Rey E., Couturier A.: The prognosis of pregnancy in women with chronic hypertension. Am. J. Obstet. Gynecol. 171, 410-416, 1994. - 11. Rigó J. Jr.: A táplálkozás szerepe a terhességi hypertonia megelôzésében és kezelésében, különös tekintettel a praeeclampsiára. Orvosképzés 69, 409-414, 1994. - 12. Rigó J. Jr., Paulin F., Silhavy M., Ádám Zs.: Az ambulanter végzett vérnyomásmérés és a kórházi vérnyomás-monitorizálás eredményeinek összehasonlítása terhességben. Med. Univ. 25, 143-145, 1992. - 13. Sibai B.M.: Chronic hypertension in pregnancy. Clin. Perinat. 18, 833-844, 1991. - 14. Sibai B.M., Abdella T.N., Anderson G.D.: Pregnancy outcome in 211 patients with mild chronic hypertension. Obstet. Gynecol. 61, 571-576, 1983. - 15. Sibai B.M., Abdella T.N., Andreson G.D., Dilts P.V. Jr.: Plasma volume findings in pregnant women with mild hypertension: therapeutic considerations. Am. J. Obstet. Gynecol. 145, 539-543, 1983. - 16. Sibai B.M., Anderson G.D.: Pregnancy outcome of intensive therapy in severe hypertension in first trimester. Obstet. Gynecol. 67, 517-522, 1986. - 17. Soffronoff E.C., Kaufman B.M., Connaughton JF.: Intavascular volume determinations and fetal outcome in hypertensive disease of pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 127, 4-9, 1977. - 18. Vajó Z., Székács B.: Hypertoniás és vesebeteg terhesek korszerű ellátásának alapelvei. Orv. Hetil. 136, 2561-2566, 1995. - 19. Walker J.J.: Hypertensive drugs in pregnancy. Clin. Perinat. 18, 845-873, 1991.