Nyilvánvaló, hogy önmagában sem a pszichiáter, sem a háziorvos nem lehet eléggé hatékony, eléggé eredményes - azonban, ha ezt a felismerést kölcsönösen elfogadva sikerül „mást és másképp" lépni, akkor jelentôsen csökkenthetôk veszteségeink: javulhat az egyébként elkeserítô magyar statisztika a befejezett szuicidiumokról, a fel nem ismert és emiatt kezeletlenül maradt depressziósokról, és talán még olyan más területek, mint például a belgyógyászat is tehermentesül, mert a testi panaszokkal „álcázott" pszichés problémák idôben és a megfelelô szinten megoldást nyerhetnek.
A gyakorlat szempontjából két kulcsfontosságú fogalomra kell összpontosítanunk, ezek a felismerés és a beavatkozás.
Minden beavatkozás alapját képezi egy törvényszerűen megfigyelhetô jelenség, amit Shneidman (1985) más szempontokkal együtt mint a minden öngyilkossági folyamatokban közöset írt le, vagyis a minden önpusztító eseménysorban tetten érhetô közös interperszonális aktust, a szándék kommunikációját.
A mindenki által átélhetô vagy már átélt élmény, a lélektani értelembe vett válsághelyzet (Caplan, 1981) szerint a „pszichológiai kiegyensúlyozatlanságnak rövid idôtartama annál a személynél, aki olyan veszélyes körülményekkel kénytelen szembenézni, amelyek számára fontos problémát jelentenek és ezeket sem elkerülni, sem megoldani nem képes a szokásos problémamegoldó képességeivel...„
A bajban lévô ember számára sajátos élményvilágot jelentnek az „elfogadás-visszautasítás" szintjén leírható történések. A folyamat kezdete, amikor a kihívásra saját erôbôl keresünk megoldást - és ez többnyire sikerül is.
Mert megvannak a kellô ügyességek, a korábbi problémamegoldások tapasztalatai, szóval működnek, működtetni vagyunk képesek azt, amit szárazon problémamegoldó kapacitásnak szokás nevezni. Képesek vagyunk persze azt is felmérni, amikor mindez nem elég, de ebben a viszonylag korai szakaszban még nehezen dönthetô el, hogy kell-e valójában a külsô segítség?
Ez a belsô bizonytalanság, a beszédben, a viselkedésben is megjelenô ambivalencia a környezet reakcióit visszafogottá teheti. Bárkit - beleértve a szakembert is ! - elbizonytalaníthat, aki veszi ugyan a vészjelzéseket, a bizonytalan segélykéréseket, de számára is problémát jelent, most van-e itt a segítô fellépés pillanata? A mélyülô válság kritikus szakaszába kerülést is képes gyorsítani ez a fajta kommunikációs zavar.
Elérkezhet az a pillanat, amikor már a bajban lévô is határozottabban érzi, most már halaszthatatlanná vált a külsô segítség, de az elôzményekbôl adódóan már halkulhatnak az üzenetek, „zajossá válhatott a csatorna" és a jelek felfogása, illetôleg feldolgozása a potenciális segítôben (többnyire belsô) akadályokba ütközik. A folyamat kritikussá válik, szükséges ugyan, de elmarad a külsô segítség és bekövetkezik az összeomlás: a testi, a lelki vagy a szociális megsemmisülés valamely formája.
Jellemzô, ahogyan a krízis kommunikációja, mint a kommunikáció krízise (Kézdi, 1992) érvényesül.
Paradox módon a válsághelyzetnek leginkább reménytelennek tűnô pontján történik valami kreatív, ami esélyt kínál a megoldáshoz, szinte az utolsót.
A „cry for help" (Farberow, 1981) közismert jelensége indíthatja el a beavatkozást.
A segélykiáltást jelképes is lehet, nem kizárólag a maga konkrétságában értendô. Néha maga az önpusztító cselekmény az üzenet, máskor áttételes formában jelenik meg.
Ezért fontos a veszélyre csak közvetett módon utaló jelek ismerete: például a menekülési fantáziák megfogalmazása („elmenni valahová messzire", „el egy lakatlan szigetre", „eltűnni a világ elôl - akár egy kis idôre vagy örökre...", a helyzetbôl való kilépés, válás stb.). Ilyen rejtett üzenetek jelenhetnek meg a viselkedés szintjén is. Változás a megjelenésben, a szokásokban, a felerôsödô kockázatkeresésben, a hangsúlyossá váló szenvedélyekben (alkohol, drog, játék, hatalom, munka, szex stb.). A kudarcok halmozódása, a fokozó baleseti hajlam, az élettôl való búcsúzkodás, a végrendelkezés, a javak szétosztogatása mellett a beszédben megjelenô tagadó szerkezetek („nekem soha semmi nem sikerül.."), a gyász, a haláltéma elôtérbe-kerülése, beszűkülés a veszteségre, a hiányra. Mindezek mellett a reményvesztettség, a kiúttalanság megfogalmazása hívhatja fel leginkább a figyelmet arra, hogy nagy a veszély, nagy a baj!
Különösen fontossá válhatnak ezek a válságjelek, ha azok a lehangoltság, a szorongás jól felismerhetô jelzéseivel párosulnak - nem különben, ha a már bizonyított statisztikai valószínűségek teszik hangsúlyossá a jelzéseket.
Így fokozottabban veszélyes a helyzet, ha a vázolt vészjeleket férfi adja, akinek életkora valamely generáció-váltás határán van (serdülôkor, felnôtté válás, életközép, öregedés, öregkor) és egyedül, magányosan, a család biztonsága nélkül él, ha elôtörténetében fény derül öndestruktív mintázatokra - saját vagy kisközösségi öngyilkossági eseményekre, fokozódó stresszre, veszteségekre, alkohollal vagy droggal történô „öngyógyításokra" és nem utolsó sorban pszichiátriai betegségekre (depressziók, szorongásos megbetegedések, szuicidium, pszichózisok például), amelyek a fokozottabb öngyilkossági veszély elôrejelzôi.
Annak, aki elsô észlelôként veszi a vészjeleket és eljut a felismerésig, hogy itt valami olyan történt, amibôl akár visszafordíthatatlan változás következhet, nem szabad azt mérlegelni, hogy most komoly-e vagy sem a baj. A néhány szem Kalmopyrin adott esetben ugyanolyan fontos jelzés, mint a sok doboz altató bevételére utaló információ.
A veszélyhelyzet súlyosbodása és a kockázat növekedése várható, ha a segítô azt mérlegeli, alkalmas volt-e a választott módszer az élet kioltására és nem arra összpontosít, hogy valaki megértést, elfogadást, odafordulást vár.
Ezen típusú mérlegelés megbocsáthatatlan idôveszteséggel járhat.
Nem véletlenül mondják tehát Ringel, a preszuicidális szindróma leírója nyomán, hogy „az öngyilkosság mindig egy elmulasztott vagy elrontott beszélgetés következménye".
Természetesen, ahogyan például a vízimentésnek megvannak azok a fogásai, amik megvédik a mentôt a fuldoklótól és az örvénytôl, ugyanúgy szükséges a lehetôségek és korlátok ismerete a segítôk számára is.
A krízisben lévôk reagálását a jellemzô döntésképtelenség mellett a kapcsolatba kerülés igényének növekedése és befolyásolhatóságnak fokozódása is meghatározza.
Természetesen a pszichológiai segítséget meg kell elôzze minden más, aminek elmaradása a testi működések egyensúlya felborulásának kockázatával jár - értelemszerűen az életfontosságú funkciók megôrzése vagy helyreállítása indokolt esetben elsôbbséget kell kapjon!
Ebben a gondolatmenetben megérthetô, hogy bármennyire is nyilvánvaló a szándék, az önkezű halál gondolata, a gyógyszeres öngyilkossági kísérlet áldozatát elsô lépésben szakavatott ellátás (és a mérgezés tekintetében befejezett ellátást) illeti meg, amit az orvosi modellben kell megkapjon. A pszichiáter vagy az a személy, aki a pszichológiai segítséget fogja megadni csak azután léphet, ha a belgyógyászati baleset ellátása biztonságosan befejezôdött. A példánál maradva tehát elsô lépés a belgyógyászati jellegű beavatkozás, és csak késôbb kerülhet sor krizisintervencióra, krízisterápiára, és még késôbben valamely pszichoterápiás módszer indikációjára.
Mint ahogyan ez „elsô gomb" begombolásának is kitüntetett szerepe van a továbbiakat illetôen, hasonló jelentôségű az elsô találkozás, a kapcsolatfelvétel, az elsô interjú alakulása a végkimenetel szempontjából.
A krízisintervenciós interjú stratégiájában és taktikájában is szükségszerűen eltér a szokásos orvosi beszélgetések (anamnézis felvétel, exploráció) hasonló jellemzôitôl.
A közvetlen elôzményekre, a kiváltó okokra koncentrál és közben nem törekszik minden információ begyűjtésére. Bálint Mihály hasonlatával élve, „nem kell az összes fatörzset megmozgatni, ha a folyón úsztatott fák elakadtak, elég azt az egyet odább tenni, amelyik a többit megakasztotta...".
A korlátozott információgyűjtés összhangban van magának a krízisintervenciónak a korlátozott célkitűzéseivel is.
Az elsô interjúban eldöntendô egyik legfontosabb kérdés az öngyilkossági veszélyhelyzet és a kockázat aktuális szintjének bemérése. A kész megoldás átadása helyett a segítô legfontosabb feladata a szuicidális páciens kezelésében, hogy stiumlálja ôt. Stimulálja a saját kivezetô út megtalálásában, abban, hogy képes legyen megtanulni és felismerni az öngyilkosság, a depresszió vészjeleit. Erôsíteni ôt abban, hogy a diszkomfort-érzés kezelése megtanulható, hogy léteznek és felhasználhatóak a segélykérés legkülönfélébb csatornái.
És nem utolsó sorban megerôsítést vár az a gondolat, ami elfogadhatóvá teszi az újabb krízisek eljövetelét, felkészítve ezzel azok megoldására is.
Az interjúhelyzetben jól megfigyelhetô módon jelzi a közvetlen kockázat csökkenését a vészjelzések halkulása, halványodása, majd eltűnése. A viselkedés megváltozásában a szemkontaktusok számának növekedése, a mosolyválasz, az odafordulás, vagyis a nem-depressziós viselkedésforma elôtérbe kerülése hangsúlyos.
Feltűnô módon a fordulat elôtti szakaszban a kommunikációs alku tárgya a „megértés" (talán épp az elutasítás, vö. meg nem értés tapasztalatai generálják a hangsúlyosabb krízisszignálokat), míg a valódi megértést, az összetalálkozást bizonyítja, ha a beszélgetésben témává a „megoldáskeresés" válik.
Más nézôpontból: az közvetlen veszély elmúlását garantálja, ha a páciens a monológ-jellegű közlésekbôl a valódi párbeszédre vált át.
Ma már általánosan elfogadott a módszerkombinációs megközelítés, amelyben egymás hatását sokszorozva kap szerepet a pszichoterápiás szemlélet (egyéni, pár, család és csoport formációban), illetve a célzott farmakoterápia. A gyógyszer kiválasztásában meghatározó szempont a gyors tüneti tehermentesülés, a kedvezô mellékhatás-profil, beleértve mindazt, ami a bizalmon alapuló gyógyító kapcsolatot erôsíti és csökkenti a kockázatot. Alapelv még, hogy pszichofarmakont csak a leginkább szükségeseket, azokat viszont hatásos mennyiségben és elegendô ideig kell adni.
Esetünkben - különös tekintettel a bevezetôben vázolt komorbiditásra - a krízis farmakoterápiájában a hangsúlyt a hangulat javítására kell tenni, amit kiegészíthet esetleges alvástámogatás, valamint korlátozott idôtartamú szorongásoldás. Mindhárom gyógyszercsaládban a szelektív hatású, az általános követelményeknek jobban megfelelô modern szereket szabad (na) használni.
Mindazok számára, akik pszichológai értelemben vett segítséget nyújtanak, rendkívül fontos, hogy ismerjék saját lehetôségeik határát és azok korlátait. Ismerniük kell az ellátás rendszert, benne saját helyüket és kapcsolódásaikat.
Elengedhetetlenül fontos, hogy a segítô tisztázza viszonyát magához az adott problémához, jelen esetben a depresszióhoz, az öngyilkossághoz, a halálhoz, a témához kapcsolódó szorongásait, saját érzéseit.
A depressziók, a szorongásos betegségek és az öngyilkosságok együttes elôfordulása másra át nem ruházható kihívást jelent, ami a beavatkozás során a tűrôképesség határáig, akár azon túl is képes terhelni a segítôt.
Mindazoknak, akiket megtalál a kihívás, vállalkoznak a válsághelyzetek megoldására, a saját mentálhigiéne védelmében fontos a megfelelô háttér, a szakmai konzultációra alkalmas munkacsoport. Ez a kapcsolattartás különösen fontos a frontvonalon dolgozó háziorvosok számára, mert nem szabad megengedni, hogy a feltöltôdés esélye nélkül, magányos harcosként kényszerüljön bárki is szembenézni az embert próbáló kihívással.
Irodalom: 1. Andorka R., Buda B., Cseh-Szombathy L.: A deviáns viselkedés szociológiája. Gondolat, Budapest, 1974. - 2. Balikó M.: Pszichotelefon, Animula, Budapest, 1991. - 3. Bang R.: A célzott beszélgetés. Tankönyvkiadó, Budapest, 1968. - 4. Buda B.: Az orvos-beteg kapcsolat lélektana. In: Gyakorló orvos enciklopédiája. Medicina, Budapest, 1973. - 5. Buda B: Pszichoterápia, Gondolat, Budapest, 1981. - 6. Buda B., Füredi J.: Az öngyilkosság a szociálpszichiátria szempontjából. Animula, Budapest, 1986. - 7. Caplan G.: Mastery of Stress: Psychosocial Aspects. Am. J. Psych. 138, 4, 1981. - 8. Farberow N.L.: The Cry for Help. McGraw-Hill, New York, 1981. - 9. Farberow N.L.: Suicide: Past, Present and Perspectives. Suicide Research / Psychiatria Fennica Suppl. 1976. - 10. Hódi S.: A meghívott halál. Forum, Novi Sad, 1977. - 11. Kézdi B.: Öngyilkosság, kultúra, jel S.O.S. ÉLET Telefonszolgálat, Pécs, 1992. - 12. Malan D.H.: Egyéni dinamikus pszichoterápia. „Mérei Ferenc" Mentálhigiénés Szolgálat, Budapest, 1989. - 13. Möller H., Schmidtke A., Welz R.: Current Issues of Suicidology. Springer-Verlag, Berlin, 1988. - 14. Shneidman E.: Definition of Suicide. Wiley and Sons, New York, 1985. - 15. Zonda T.: Az öngyilkosság kultúrtörténete. Végeken Alapítvány, Budapet, 1991. - 16. Zonda T.: Öngyilkos nép-e a magyar? Végeken Alapítvány, Budapest, 1995.