A daganatok pathologiája

Szentirmay Zoltán dr.

Országos Onkológiai Intézet, Molekuláris Pathologiai Osztály, Budapest

A pathologiai vizsgálatok elsôdlegesen fontos, de nem kizárólagos feladata a daganatok diagnosztikája. A szövettani képbôl következtethetünk a tumoros folyamat prognózisára, az áttétek kialakulásának valószínűségére, vagy a lehetséges terápiás válaszra (1).

A daganatok diagnosztikája

Ha egy elváltozás klinikailag rosszindulatú daganat gyanúját kelti, a végleges diagnózis érdekében pathologiai vizsgálatot kell végezni. Klinikai megjelenésében számos betegség utánozhat malignus tumort, ezek nemcsak jóindulatú daganatok, hanem gyulladásos és regeneratív folyamatok is lehetnek. Ezért ha nagyon ritkán elôfordul, hogy a feltételezett rosszindulatú daganat kezelését egyedül a klinikai képre alapozva kell elkezdeni, nagy a nem megfelelô kezelés kockázata. Ilyenkor az alkalmazott kezelés potenciálisan még ronthatja is a tényleges elváltozás gyógyulási esélyét.

A pathologiai diagnosztika módszerei

Sebészi biopsia

A daganatgyanús elváltozások diagnosztikájában leginkább használatos eljárás. A műtéttel eltávolított szövetbôl egy nap alatt fixálás és paraffinba ágyazás után 2-3µm vastag megfestett metszetek készülnek. A szövettani vizsgálat azonnal megkezdôdhet és egyszerűbb esetekben újabb 24 óra alatt végleges diagnózishoz juthatunk. Máskor a korrekt diagnózis érdekében a vizsgálatot ki kell egészíteni további speciális eljárásokkal (pl. immunhisztokémia), amelyek azonban idôigényesek. A sebész gyakran igényli az elváltozás pathologiai diagnózisát műtét közben, hogy meghatározhassa a műtét típusát, vagy megkeresse a kimetszés daganatmentes ép széleit. Ilyenkor fagyasztásos eljárással néhány perc alatt szövettani metszetekhez és diagnózishoz juthatunk.

Vastagtű biopsia

Sebészi feltárás nélkül, de szövettani értékelésre alkalmas mintavétel májból, vesébôl, prostatából és újabban „core" biopsia néven emlôbôl.

Exfoliativ cytologia

Ezt a technikát mint a cervix carcinomák szűrésére alkalmas eljárást Papanicolaou és Traut 1941-ben vezette be (2). Azóta kiderült, hogy gyakorlott kézben nagyon értékes diagnosztikus eszköz nemcsak hüvelykenetek, hanem bronchus váladék és testüregi folyadékgyülemek esetén is. Itt említjük meg az abrasios technikát, amellyel a tápcsatornából vagy a bronchusokból nyerhetünk sejteket. A mintavétel endoszkóppal kombinálva egy kefeszerű eszközzel történik az elváltozás felszínérôl.

Vékonytű aspirációs cytologia

Ezt a széles körben elfogadott minimálisan invazív eljárás, amelynek segítségével izolált sejteket és kis szövetfragmentumokat nyerhetünk a legkülönfélébb elsôdleges és áttéti daganatokból, elôször skandináv kutatók dolgozták ki (3). Ultrahanggal vezérelve gyakorlatilag minden szerv elérhetô és sokszor egészen kicsi, akár 5 mm átmérôjű solid tumorból is értékelhetô cytologiai keneteket lehet készíteni. A kenetek értékelése alapos pathologiai tudást és nagy gyakorlatot kíván, de gyors és nagyon pontos diagnózis felállítását teszi lehetôvé.

A rosszindulatú daganatok szövettani jellegzetességei

A rosszindulatú daganatok szövettani szerkezete egymástól különbözik ugyan, de vannak közös jellemvonásaik is, amelyeket malignitási kritériumoknak nevezünk. Ezek együttes megléte legtöbbször elegendô a rosszindulatúság diagnózisához, önmagában viszont egyetlen szövettani jel sem pathognomicus malignus folyamatra. A malignitási kritériumok a következôk:

Atípusos szöveti struktúra (anaplasia)

A malignus tumorban a kiindulási szövet szerkezete rendszerint nagymértékben károsodott, a jellegzetes szöveti struktúrák rendezetlenné, sokszor felismerhetetlenné váltak. A tumorsejtek differnciáltsága széles határok között változik, néha hasonlítanak az ép sejtekhez, máskor teljesen különböznek azoktól.

Pleiomorphismus

A szöveti struktúra ugyanazon daganaton belül sem egyforma, sôt egyes gócokban más területektôl nagyon különbözhet. A tumorsejtek lehetnek igen változatosak, jelentôsen megnagyobbodott hyperchrom sejtmagok, bizarr sejtalakok és óriássejtek jelenhetnek meg.

Magas sejtosztódási arány

A malignus tumor sejtjei általában gyorsabban proliferálnak, mint a kiindulási ép szövet sejtjei. Ez abban is megnyilvánul, hogy számos osztódó alakot lehet a szövettani metszetben találni. Azonos szövettani szerkezetű tumoroknál egy határértéknél nagyobb mitozisszám általában agresszív kórlefolyásra utal.

Infiltrativ növekedés

A rosszindulatú daganat a kiindulási szövetet átjárja, roncsolja, sôt ráterjed a szomszédos szövetekre is, gyakran betör a nyirok- és vérerekbe.

A daganatok pathologiai diagnosztikájának nehézségei

Fontos tudni, hogy bizonyos körülmények között egy benignus kórfolyamat malignustól való elkülönítése nagy nehézségekbe ütközhet. Eltekintve a technikai problémáktól három eshetôséget említhetünk:

1. A daganat szövettani képe akár a korai stádium, akár az elváltozás természete miatt olyan kismértékben különbözik a normálistól, hogy végleges diagnózis nem adható. Erre példa a kezdôdô lymphomás infiltráció nyirokcsomóban, vagy a pajzsmirigy jól differenciált follicularis carcinomája, amely nagyon erôsen hasonlít az ép pajzsmirigyre, de távoli áttéteket ad.
2. Egyes daganatok mutatják a malignitás néhány, de nem az összes kritériumát (4). Ilyen „átmeneti malignitású" vagy „borderline" tumorok bármely szervbôl kiindulhatnak és az egyes betegekben agresszív, másokban viszont enyhe lefolyásúak. A celluláris leiomyoma vagy neurofibroma mérsékelten megemelkedett mitotikus aktivitással, illetve a diffúz ínhüvely óriássejtes tumor ebbe a kategóriába tartozik.
3. Gyulladásos vagy immunstimulált folyamatok olyan erôsen hasonlíthatnak malignus tumorokra, hogy elkülönítésük daganattól csaknem lehetetlen. Itt említhetôk az atypusos lymphoid hyperplasiák, vagy a mesothel atypusos proliferációja.

A daganatok osztályozása

A daganatok sokféle módszerrel osztályozhatók mindig abból a célból, hogy az elváltozások természetét meghatározzuk. A ma rendelkezésre álló legjobb osztályozás a daganatok anatómiai lokalizációját, a kiindulási szövetet és sejttípust, végül a biológiai viselkedést (benignus vagy malignus) veszi figyelembe. A daganatok gyakorlatilag minden szövetbôl kiindulhatnak és igen nagyszámúak. A jóindulatú tumorokat tehát arról a szövetrôl nevezzük el, amelybôl erednek (lipoma, neurinoma, adenoma, stb.). A malignus tumorokat carcinomára (epitheliális eredet) és sarcomára (mesenchymális eredet) osztjuk, és elnevezésük szintén utal a kiindulási szövetre vagy sejtre (laphám carcinoma, chondrosarcoma, stb.). A különbözô szervek daganatainak osztályozásakor ezen általános és jól használható elvek mellett számos kivétel is akad. Például egyes jól definiálható lymphomáknak nincs megfelelô normális sejtalakja. Az elnevezés lágyrész tumoroknál sem feltétlenül a kiindulási szövetre, hanem a daganat fenotípusára utal. A legtöbb lágyrész daganat ugyanis kiindulhat neki teljesen idegen alapszövetbôl is. Rhabdomyosarcoma elôfordulhat uterusban vagy synoviális sarcoma hasfalban. A daganat néha annyira jellegtelen, hogy semmilyen szövettani jel sem utal eredetére. Az elektronmikroszkópos vagy immunhisztokémiai eljárások ilyen esetekben is sokszor lehetôvé teszik az elváltozás korrekt besorolását.

Az utóbbi években egyre nagyobb számban állítanak elô szövetspecifikus monoklonális ellenanyagokat és tumor markereket, amelyek a megadott szövet ép és daganatos sejtjeit egyaránt kimutatják. Ezek segítségével a daganatoknak nagyon jól reprodukálható fenotípusos osztályozását lehetett létrehozni. A leggyakrabban használt ellenanyagokat és az általuk felismert szöveteket, vagy sejteket az 1. táblázatban foglaltuk össze.

A legújabb módszerekkel kapott új ismeretek szükségessé teszik az egyes daganatféleségek újraosztályozását. Ezek az osztályozások néha túl gyakran követik egymást, úgyhogy a rendszert nehéz áttekinteni. Megtörténik, hogy ugyanarra a daganatcsoportra vonatkozó többféle osztályozás egyidejűleg egymás mellett használatos. Mindez oda is vezethet, hogy különbözô néven nevezzük el ugyanazt a daganatot. Kívánatos volna a különféle osztályozások standardizálása. Ilyen törekvésnek számít a daganatok World Health Organization (WHO) osztályozása, amelyet az ún. „Kék könyvek" formájában több nyelven is megjelentetnek. A WHO osztályozások azonban lassan követik azokat a változásokat, amelyeket az új ismeretanyag felhalmozódása kényszerített ki. Az új ismeretek beépítése nemcsak a kórlefolyás jobb megértését, hanem egy hatékonyabb daganatterápia kidolgozását is elôsegíti.

A malignus daganatok agresszivitásának meghatározása (grading) és stádiumbeosztása (staging)

A daganatok osztályozása mellett az elváltozásokat grading és staging szerint is beoszthatjuk. Ez a fajta beosztás prognosztikai jelentôségűnek bizonyult.

Grading

A gradinggel a daganatok differenciáltságát és ebbôl következôen malignitási fokát határozzuk meg. Általában kétféle grading szisztémát használunk: a numerikus gradinggel 1-3-ig, vagy 1-4-ig adjuk meg a tumor differenciáltságának a fokát. A descriptiv gradinggel jól, közepesen, vagy rosszul differenciált és differenciálatlan daganatot határozunk meg. A különbözô tumorcsoportoknak saját grading rendszere van. A súlyossági fok meghatározásánál általában sejtpolymorphismus és anaplasia mértékét, a mitózisok számát és a kóros mitózisok gyakoriságát, a necrosisok kiterjedtségét, a daganat növekedési típusát, esetleg a stroma lymphocytás infiltrációját vesszük figyelembe. Fontos szempont lehet az érbetörés vagy a szerv tokjának infiltrációja.

Staging

A stádium egyszerűen azt fejezi ki, hogy a tumor a diagnózis idején milyen kiterjedtségű és nem feltétlenül függ össze a gradinggel. A stádiumbeosztás gyakran kombinált klinikai és pathologiai eljárás, néhány szervnél azonban csak a klinikai adatok alapján történik meg. Az értékelésnél figyelembe vesszük a daganat nagyságát, a szomszédos szövetek infiltrációját, a regionális nyirokcsomó érintettségét és a távoli áttétet. A daganatok stádiumbeosztása hosszú fejlôdés eredménye. 1938-ban adta ki a Népszövetség Egészségügyi Szervezete a méhnyakrák klinikai sádiumbeosztásának atlaszát. 1954-ben a UICC koppenhágai konferenciáján tárgyalták újra a kérdést és egy atlasz kiadását tervezték. Ezt követôen több átdolgozott kiadásban jelent meg a ma is használatos és nagyon népszerű TNM atlasz (5). A TNM rendszerben a betegség anatómiai kiterjedésének meghatározása három komponens leírásán alapszik:

T - a primer tumor kiterjedése;

- a regionális nyirokcsomó áttét megléte és kiterjedtsége, vagy az áttét hiánya;

M - távoli áttétek megléte vagy hiánya.

A három komponensnek számokkal történô ellátásával válik meghatározhatóvá a malignus betegség kiterjedése: T0, T1, T2, T3, T4; N0, N1, N2, N3; M0, M1.

Használhatjuk az úgynevezett C-faktort is, amely a diagnózis megbízhatóságát 1-5-ig terjedô fokozatban fejezi ki. A C1 érték jelenti a legkevésbé megbízható, C5 érték a legmegbízhatóbb, boncoláson alapuló stádiumbeosztást.

A daganatok histologiai grádusa és stádumbeosztása prognosztikai információt tartalmaz. Magasabb grading és staging érték általában kedvezôtlenebb kórlefolyásra utal. A grading rendszer korlátja, hogy kifogástalan szövettani technikát igényel, többnyire szubjektív adatokra épül, nehezen reprodukálható, mégis bizonyos mértékig korrelál a kórlefolyással. A szövettani grading értéke tumorcsoportonként változik, egyes tumoroknál kevésbé, másoknál jobban használható. Elôfordulnak szövettanilag alacsony grádusú, de nagyon agresszív, máskor magas grádusú, de nagyon jó prognózisú daganatok.

A fejlôdés iránya a daganat pathologiában

A fejlôdés fô iránya három nagy kategóriára osztható: koncepcióváltás, új entitások leírása, új technikák alkalmazása, beleértve a cytogenetikát és a molekuláris biológiát is (6).

Koncepcióváltás alkalmával egy daganatcsoportról alkotott eddigi elképzeléseinket gyökeresen megváltoztatjuk. Például a malignus fibrosus histiocytomákról korábban azt tartottuk, hogy a fibroblastok, histiocyták és primitív mesenchymalis sejtek tumora és 5 alcsoportba osztottuk. A leggyakoribb lágyrész sarcomának számító „storiform/pleiomorph" alcsoportról azonban kiderült, hogy a jellegzetesnek hitt morfológiai kritériumok nem specifikusak, a tumorok fenotípusosan és cytogenetikailag heterogének, ezért nem önálló daganatcsoport, hanem a legkülönfélébb tumorok (sarcoma, carcinoma, lymphoma) dedifferenciált végállapotai.

Jelenleg évente 1-2 új daganatentitás kerül leírásra rendszerint úgy, hogy eltérô morfológiájuk és kórlefolyások alapján elkülönítik ôket valamely, már ismert nagyobb tumorcsoporttól, amelybe korábban tartoztak. Ezek többnyire ritka elváltozások, de klinikai következményeik jelentôsek.

A klasszikus cytologiai vagy pathologiai vizsgáló módszerek diagnosztikus lehetôségei behatároltak. Új technikák alkalmazásával jelentôsen bôvül a daganatos betegségrôl eddig felhalmozott ismeretanyag. Az immunhisztokémiában használt specifikus szöveti antigének segítségével további daganat alcsoportokat ismerhetünk fel, új osztályozásokat készíthetünk. Különbözô géntechnológiákkal, pl. az in situ hibridizációval vírusokat, kromoszóma rendellenességeket, a daganatokozó gének (onkogének) aktivációját mutathatjuk ki sejt szinten. A megszerzett új adatok további diagnosztikai és prognosztikai információt hordoznak. Mindezzel még nem vagyunk birtokában a daganatpathologiában megkívánható összes ismeretnek. Azt azonban világosan kell látni, hogy nem remélhetô a daganatos betegség megismerése, vagy egy beteg megfelelô kezelése a szóban forgó tumor pathologiájának ismerete nélkül.

Amit a daganatok szövettani leletének mérlegelésénél tudni kell

A gyakorló orvosok nagyon gyakran azt hiszik, hogy a pathologusok diagnózisai véglegesek és megváltoztathatatlanok. Ez az esetek nagy többségében így is van. Elôfordul azonban, hogy pusztán a morfológiai kép alapján a benignitás és malignitás elkülönítése, vagy egyes, már karakterizált daganatok felismerése nem mindig sikerül. Ennek okai a következôk lehetnek (6):

1. A szövettani metszetek analízisével nyert információ értéke nemcsak a pathologus gyakorlottságától és képzettségétôl, hanem a klinikustól is nagymértékben függ. A klinikus felelôssége ugyanis, hogy a pathologus számára a reprezentatív vizsgálati anyagot és a diagnózishoz szükséges klinikai adatokat biztosítsa. A rendelkezésre álló lehetséges legjobb módszerekkel sem sikerül diagnózisra alkalmas preparátumot elôállítani ha a biopsiás mintavétel technikája rossz, a szövetminta károsodott, vagy nem tartalmazza az elváltozást olyan mértékben, hogy abból diagnózist lehessen mondani. Ugyanígy számos elváltozásnál jelentôs diagnosztikus nehézséget okoznak a hiányos, vagy hiányzó kórtörténeti adatok és laboratóriumi leletek.

2. A histopathologia és cytopathologia nem exact tudomány. A vizsgálati anyag feldolgozásakor vagy fagyasztott metszet készül, vagy fixálásra és paraffin beágyazásra kerül a szövet, mielôtt a végleges metszetek elkészülnek. Ezen eljárások alkalmával számos műtermék képzôdik. Kétségtelen, hogy a metszeteket készítô asszisztensek és a metszeteket értékelô pathologusok a standard technikákban nagyon gyakorlottak és laboratóriumokban folyamatos minôségellenôrzés van, a szövetek feldolgozása során mégis adódhatnak technikai problémák.

3. A pathologus, mint minden más ember, hibázhat. Hibához vezet, ha a metszet átnézésekor egy látótér véletlenül kimarad, ha az elváltozás egyes részleteit az egészhez képest túlértékeljük vagy elhanyagoljuk, ha nem ismerjük az entitást vagy a variációkat, ha nem használunk állandóan megfelelô kézikönyveket vagy más segédanyagokat. Hibás az a lelet is, amely túl sok alternatív diagnózist ad meg, vagy nem tartalmaz egyértelmű utalást az elváltozás jellegére, illetve a tennivalókra.

4. A pathologus nem mindentudó és nem kell róla feltételezni, hogy pontosan meg tudja mondani, mi fog késôbb bekövetkezni a betegnél. Például ha a pathologus egy korábbi cytologiai vagy műtéti anyagban benignus folyamatot diagnosztizált, de késôbb ugyanazon a helyen, vagy ugyanabban a szervben malignus folyamat alakul ki, nincs jogunk feltételezni, hogy az elsô diagnózis rossz volt. A daganat megjelenése vagy biológiai viselkedése azonban a betegség lefolyásával idôben változhat, ezért szükség van arra, hogy újra áttekintsük az összes korábbi klinikai és szövettani anyagot minden újabb biopsia diagnózisának idôpontjában.

5. Gondoljunk arra, hogy minden daganat nehezen kiszámítható, egyedi kórlefolyással rendelkezhet. A daganatról általában azt tételezzük fel, hogy a szövettani leletben leírt specificitással jellemezhetô és az ehhez tartozó jellegzetes kórlefolyással jár. Ha tehát egyszer leírtuk a szövettani diagnózist, akkor azzal egyértelműen meghatároztuk az adott daganatot. Ezzel szemben azt tapasztaljuk, hogy bár a daganatsejtek autonómok, mégis komplex genetikai és külsô, vagy belsô környezeti hatás alatt állnak. Számos tumor növekedési képességét a szervezet legkülönbözôbb faktorai (pl. immunológiai vagy hormonális státusa) befolyásolják.

6. Egyes elváltozások cytologiailag, vagy szövettanilag rosszindulatúnak tűnnek, de klinikailag jóindulatúak. Az atypusos és többmagvú sejtek jelenléte, vagy a megnövekedett mitotikus aktivitás általában malignus tumorok sajátossága, ezért diagnosztikus tévedéshez vezet ha nem tudjuk, hogy ezek a jelenségek nem daganatos szövetekben és jóindulatú folyamatokban is elôfordulhatnak, sôt kifejezettek lehetnek. Hormonális hatásnak kitett szervekben néha megfigyelhetô, hogy a fiziológiás vagy regeneratív sejtproliferáció során egyes sejtek magja ismeretlen okból jelentôsen megnagyobbodik, bizarr formát ölt, a környezô ép sejtektôl szembeötlôen eltér.

Ilyen jelenség fordul el többek között a vesicula seminalis hámban 40 éves kor fölött (8), endometriumban Arias-Stella reakció alkalmával extrauterin graviditás mellett (9) hyperfunctios strúmában, különösen Metothyrin kezelés után (10). A nem daganatos szövetekben megfigyeltekhez nagyon hasonló sejtatypia egyes tumorszerű állapotokban vagy jóindulatú daganatokban is elôfordul. Ekkor a folyamat dignitásának megítélése azért nehéz, mert a diagnózis szubjektív, többféleképpen is értékelhetô morfológiai kritériumokra alapozott.

Például a fasciitis nodularis és a proliferativ fasciitis differenciálatlan fibroblastok tumorszerű proliferációja, amely rendkívül gyorsan nô, igen sejtdús, sok osztódásban lévô sejtet és óriássejteket is tartalmaz. A szövettani kép nagyon könnyen összetéveszthetô fibrosarcomával, de áttét soha nem fordul elô és a malignitás egyéb klinikai jelei sincsenek meg. Fordított helyzet is ismert, amikor a daganat jóindulatúnak látszik, de biológiailag malignus.

7. Gyakorlatilag azonos szövettani kép teljesen különbözô betegségnek felelhet meg. Sok pathologus megtanul felismerni egy jellegzetes szövettani struktúrát és hozzárendeli egyfajta betegséghez. Rendszerint megfeledkezünk azonban arról, hogy ugyanolyan szövettani megjelenéssel teljesen más betegség is jelentkezhet. Például az óriássejtes csonttumor, az aneurysmás csont cysta és a hyperparathyroidizmusban kialakuló barna tumor csak a szövettani vizsgálattal gyakorlatilag nem különböztethetôk meg, de könnyen elkülöníthetôk ha a röntgenkép is rendelkezésre áll a metszetek értékelésekor. Ebbôl világosan következik, hogy a pathologusnak néha egy kicsit gyakorló orvosnak is kell lenni. A korrekt pathologiai diagnózis felállításához tehát legtöbbször szükség van az összes klinikai adatra, beleértve az anamnézist, a laboratóriumi és műtéti leleteket és a röntgenképet.

A fenti meggondolások alapján könnyű belátni, hogy a kórszövettani leletet ugyanúgy kell mérlegelni mint minden egyéb laboratóriumi leletet. Ez különösen vonatkozik arra az esetre, ha diagnózis nem áll összhangban a klinikai adatokkal. Ekkor a szövettani metszetek egy másik klinikai aspektusból történô újraértékelését lehet kérni. Ez remélhetôleg a klinikus és a pathologus közötti közvetlen személyes konzultáció alapján történik. Ilyenkor mód van arra is, hogy akár a klinikus, akár a pathologus második szövettani véleményt kérjen független szakértôtôl. Ha a mérlegelt összes tény és körülmény után sem hozható összhangba a klinikai kép és a szövettani diagnózis, a rebiopsia indokolt.

Végezetül jegyezzük meg, hogy soha senki ne hagyatkozzon szóbeli leletre, még inkább másodkézbôl származó pathologiai információra akkor sem, ha a beteget egy másik kórházban már kivizsgálták, mert annak tartalma súlyosan torzulhat. Egyetlen kivétel, amikor műtét közben a gyorsfagyasztásos szövettani diagnózist a sebész és pathologus egymással telefonon megbeszéli (itt sem tanácsos közvetítôkre hagyatkozni), de a szövettani vélemény írásba foglalása már csak a műtét után történik meg.