A pszichiátriában a spektrum-szemlélet mindinkább terjed. Korábban a kategoriális megközelítés néha merev határait tekintették útmutatónak, manapság a dimenzionális elképzelés dívik. Az egymással rokonítható kórképek spektrumának megismerése gyakorlati fontosságú: a szorongásos kórképek terápiájában a szorongásoldó gyógyszerek és pszichoterápiás eljárások, az affektív zavarokéban az antidepresszívumok jönnek számításba, és így tovább.
Az utóbbi két évtizedben a táplálkozási magatartás zavarai, azaz az evészavarok (amelyek két fô formája az anorexia nervosa és a bulimia nervosa) a pszichiátriai gyakorlat egyik kiemelt területévé váltak. Ezt a morbiditási adatokon kívül az anorexia nervosa súlyossága indokolja.
A 18-35 éves nôk 1-4%-a szenved evészavarokban, s ez fôleg a fejlett civilizációkra jellemzô - hazánkból is hasonló adatok ismertek. A bulimia nervosa nagyjából 2-3-szor gyakoribb, mint a régebben jóval közkeletűbb anorexia nervosa. Ez utóbbi súlyosságára utal az, hogy a tíz éven belüli mortalitás ano-rexia nervosában 8%.
Az evészavarok pszichoszomatikus betegségek, amelyekre szintén jellemzô a kategóriák rokonsága, kontinuuma, azaz a spektrum-szemlélet itt is hasznos. A következôkben az evészavarok két klasszikus formáját - az azonos spektrumba tartozásnak megfelelôen - egyszerre tárgyaljuk.
Az evési zavarokat sok elmélet tárgyalja: a pszichoanalitikus, kognitív, családdinamikai, vagy biológiai elméletek érdemelnek említést a legfontosabbak között, de egyes betegség-modellek is születtek, amelyek egy ismert kórkép(csoport) altípusának tekintik az evészavarokat. Ilyen az evészavarok kényszerbetegség-, szenvedélybetegség elmélete, valamint disszociációs elmélete.
A jelen dolgozat a depresszió-elméletet tárgyalja. Ezek az elméletek nem tekinthetôk univerzális érvényűeknek, hanem a betegek egy alcsoportjára jellemzô szelektív modellekrôl van szó. Bár óvnunk kell a túlzott általánosítástól, célszerű e modellekre is gondolnunk, mert a terápiás teendôket erôsen meghatározhatják.
Ma a leginkább elfogadott etiopatogenetikai elképzelés komplex és többdimenziós, amelyet biopszichoszociális elméletnek is hívnak, s ez különbözô tényezôk kölcsönhatását hangsúlyozza, rendszerszemléleten és cirkuláris oksági viszonyokon alapul. A hagyományos lineáris oksági modellek egysíkúak (ilyenek a fentebb említett szelektív modellek), nem tudják a kórképek minden lényeges sajátosságát magyarázni.
A fogyás gyakori, néha nagymértékű. A gastrointestinalis rendszer tünetei is elôtérben lehetnek (székrekedés, émelygés stb.). Nem ritka, s például a téli (szezonális) depresszióra jellemzô, hogy súlynövekedést észlelünk (erre utal a „bánatzsír" kifejezés is). A depresszió és az evészavarok kapcsolatára utaló adatokat az 1. táblázatban foglaltuk össze.
A depresszió tünetei olyan gyakoriak evészavarokban, hogy bulimia nervosában például a kórkép korábbi kritériumai között szerepelt is a depressziós hangulat és önvádlás a falási epizód után. Anorexia nervosában a malnutritio okozta általános testi gyengeség is hozzájárul a depressziós tünetekhez, buli-mia nervosában a sok hányás miatti hypokalaemia lehet hasonló hatású.
Az általában titkolt evészavar (ez fôleg bulimia nervosára igaz) következményes izolációhoz vezet, ami szintén oka lehet a depressziós hangulatnak. A mai pszichiátria egyik kihívása éppen a rejtett zavarok felkutatása (ilyen a bulimia nervosa, a kényszerbetegség, a szociális fóbia stb.).
A különbözô pszichodiagnosztikai teszt-eredmények is depresszióról tanúskodnak. A leggyakrabban használt Hamilton-féle depresszió-becslô skálán az anorexia nervosában szenvedôk 40%-a, a bulimia nervosások 23%-a volt legalább mérsékelten depressziós.
A modern pszichiátriai diagnosztikus rendszereknek (DSM-III, DSM-IV: az Egyesült Államokban érvényes diagnosztikai és statisztikai manuálé III. és IV. kiadása) megfelelô depresszió-kritériumok alapján megállapított depresszió az evés-zavar fennállása idején anorexia nervosában 54-55%-ban fordult elô egyidejűleg, míg bulimia nervosában ez a komorbiditás 24-79% közötti a különbözô vizsgálatok szerint. Ez igen fontos adat: eszerint az evészavarban szenvedôk mintegy fele egyidejűleg depressziós is!
Az öngyilkossági szándék fennállása a depresszió egyik legfontosabb tünete. A magas hazai öngyilkossági mortalitás mögött valószínűleg a depresszió aluldiagnoszkált volta is szerepet játszik. Több klinikai elemzés igazolta, hogy evészavarokban az öngyilkossági kísérletek elôfordulása magas, bulimia nervosában 20-37% közötti adatokat közöltek.
Az anorexia nervosa magas mortalitása mögött is a fokozott öngyilkossági kockázat az egyik ok az interkurrens betegségek mellett. Öngyilkossági kísérletre gyakran a bulimiás falási epizód után kerül sor, amikor az önvádlások kínzókká válnak.
Az evészavar melletti depresszió-gyakoriságon kívül figyelembe veendô adat az is, hogy a kórelôzményben milyen arányban találunk depressziót. A depresszió élethossziglani prevalenciája anorexia nervosában 10-54%, bulimia nervosá-ban 24-78%, míg a kevert változatban (bulimarexia - az evési zavarban szenvedô betegek nagyjából harmadára jellemzô ez a forma) 40-88% ez az adat. Ezek az arányok az elôzôekhez hasonlóan igen magasak, és a kétféle kórképnyaláb közötti lényeges kapcsolatra utalnak. A depresszió kialakulását általában a betegek felében megelôzi az evészavar.
Itt említendôk az egyéb komorbiditás-adatok is. Egyes vizsgálatok szerint a szorongásos kórképek legalább olyan gyakoriak evészavarokban, mint a depresszió. Ezek között is a kényszerbetegség és a szociális fóbia társul a leggyakrabban anorexia nervosához vagy bulimia nervosához. Magas az alkoholizmussal, öndestruktív viselkedésekkel, s az impulzus-kontroll egyéb zavaraival való komorbiditás is. Ha figyelembe vesszük, hogy mindezek a kórképek részben az affektív spektrummal is kapcsolatban vannak, ezeket is értelmezhetjük depressziós vonásnak.
Van olyan elképzelés is, amely szerint a depresszió következménye a kényszertüneteknek. Ezek a sokirányú kereszt-kapcsolatok, komorbiditások a különbözô kórkép-spektrumok átfedéseire utalnak. A gyakorlat szempontjából viszont fontos kérdésekrôl van szó, mert nem „vegytiszta" betegek érkeznek, hanem mindenféle társulásokra számíthatunk, s ezek értékelése terápiás jelentôségű, a beteg érdekét szolgálja - tehát az orvos kötelessége ismerni ezt a problémakört.
Anorexia nervosások anyjánál 58%-ban találtak affektív zavart. Bulimia nervosás betegek rokonai között is magasabb a depresszió-prevalencia, de az adatok kissé ellentmondóak. Nagy populációt felölelô ikervizsgálatok alapján a bulimia nervosa és a major depresszió közötti genetikai korreláció kö-zepesnek bizonyult.
A genetikai tényezôk mellett felmerül annak a lehetôsége is, hogy a serdülô gyermek számára a szülô depressziója komoly stressz-tényezô, amely fokozza a pszichoszomatikus zavarok kialakulása iránti fogékonyságot, s ha egyéb kockázati tényezô is jelen van, akkor evészavar léphet fel.
A fentiek fordítottját vizsgálva: affektív betegek rokonai között az evészavar-gyakoriság nem volt magasabb. Mindenesetre a genetikai tényezôk figyelemreméltóak. Ezt alátámasztandó: anorexia nervosában egypetéjű ikrek között a konkordancia 50-55%, bulimia nervosában 20% körüli.
A szezonális (általában téli) depresszió az utóbbi másfél évtizedben jelentkezett a pszichiátriai palettán. Több olyan beszámoló is napvilágot látott, amely szerint a bulimia nervosa tünetei néha szezonális ingadozásokkal jelentkeznek. Egyes szerzôk ennek alapján a „szezonális bulimia" nevet javasolták és a téli depresszióban szokásos, fényszegény állapot elleni küzdelmet jelentô fényterápiát javasolták. A bulimia nervosa tünetei gyakran korrelálnak a szezonális változásokkal.
Az is érdekes, hogy a bulimia nervosában jellegzetes szénhidrát-sóvárgás a téli depresszió egyik fô tünete. Valószínű, hogy bulimia nervosában van egy szezonális ingadozásokkal jellemezhetô alcsoport.
A táplálék pszichobiológiai hatásáról érdemes megemlíteni azt a kísérleti eredményt, amely szerint a szezonális affektív zavarban szenvedôk szénhidrátfogyasztás után aktiváló hatást észleltek, míg egészségesek szedatív hatásról számoltak be.
Igen sok vizsgálat történt e területen. A neuroendokrin rendszer változásai a súlyhiány és/vagy éhezés következményeinek tekinthetôk, oki szerep nem volt igazolható. Néhány fontosabb adat: a dexametazon szuppressziós tesztben (DST) nonszuppresszió észlelhetô az anorexia nervosások 90%-ában, bulimia nervosások 47-67%-ában, s a major depressziósok 40-50%-ában. A TRH-ra adott TSH-válasz anorexia nervosában csökkent, bulimia nervosában nem, depresszióban pedig 25%-ban. A TRH-ra adott növekedési hormon (GH) válasz evészavarokban nô, depresszióban normális vagy szintén nô.
A neurotranszmitterek tekintetében a szerotonin-hipotézis említendô. Az utóbbi években igen elôtérbe került a szerotonin szerepe különbözô pszichiátriai zavarokban, közéjük tartozik a depresszió, valamint az evészavarok is. A szerotonin hangulatszabályzó szerepe mellett a táplálékfelvételt gátolja. Ezzel összhangban van, hogy anorexia nervosában fokozott, buli-mia nervosában csökkent szerotonin-aktivitásra utaló eredményeket kaptak. Nem kizárólagos azonban a szerepe (ha így lenne, könnyű dolgunk lenne a terápiában). A táplálék-preferenciát is befolyásolja: szerotonerg hatásra a szénhidrátfogyasztás csökken, a fehérjefogyasztás fokozódik. A szerotonin-hatást más neurotranszmitterek is befolyásolják. A feltételezések szerint a centrális szerotonin-funkció a telítettségi válaszért, a centrális dopaminerg aktivitás a hedonikus válaszért felelôs.
Mindemellett a noradrenerg rendszer is jelenthet kapcsolatot a depresszió és az evészavarok között. A szorongásban és a depresszióban régóta felmerült a szerepe. Az alfa-adrenerg hatás hyperphagiát, a béta-adrenerg agonisták táplálkozási gátlást okoznak.
Az endorfinok szerepét húzza alá az evészavarban szenvedôk hiperaktivitása is (például hosszútávfutás), amely endorfin-felszabadulással jár, így öngyógyító szerepe lehet, mert a szorongást és depressziót csökkenti.
A depresszió és az evészavarok rokonságára utaló egyik legfontosabb érv az antidepresszívumok hatékonysága bulimiában. Anorexia nervosában igazán meggyôzô célzott hatásuk nincs. Akkor természetesen adnunk kell ôket, ha egyidejű depresszió is fennáll, amely - mint fentebb láttuk - meglehetôsen gyakori. Bulimia nervosában viszont a bulimiás tünetekre vonatkozó célzott hatás is észlelhetô; ha nincs jelen depresszió, a falásrohamok és önhánytatások akkor is csökkennek.
Sok gyógyszer jó hatását igazolták, a legmeggyôzôbb multicentrikus tanulmány fluoxetinnel készült, amely azt igazolta, hogy a depresszióban szokványos 20 mg-os napi dózis helyett bulimia nervosában 60 mg-os adag hatékonyabb.
A bulimia nervosában ezért az antidepresszív farmakoterápia az elsô választás teendôi közé tartozik, ezen belül is elsôsorban a szerotonerg szereket ajánlhatjuk, de a MAO-gátlók és a klasszikus triciklusos szerek is hasznosak.
Lényegbevágó gyakorlati tudnivaló azonban, hogy ezzel az evészavarok kezelése nincs elintézve. A gyógyszerek hosszú távú hatékonyságáról kevés adat szól, és a gyógyszerek általában nem szüntetik meg teljesen a falásrohamokat és egyéb bulimiás tüneteket, hanem (sokszor jelentôsen) csökkentik azokat. Részleges responderségrôl van szó, a teljes tünet-absztinencia ritka a gyógyszerek hatására. Elengedhetetlen ezért a pszichoterápia az evészavarokban: a leggyakoribb hiba (mondhatnánk: műhiba) az szokott lenni, hogy tekintettel a gyógyszerek hatására, velük letudottnak vélik a kezelést és heteket várnak a javulásra igen szembeszökô pszichológiai diszfunkciók fennállása esetén is.
Evészavarokban leggyakrabban a családterápia, valamint a pszichodinamikus és kognitív-viselkedésterápiás megközelítések célszerűek (néha más módszerek is, például disszociatív típusú bulimia nervosa esetén hipnoterápia).
A tárgyalt témakörökön kívül még vannak adatok az affektív zavarok és az evészavarok közötti kapcsolatok illusztrálására, például alvásvizsgálatok eredményei, vagy hasonló kognitív sajátosságok, szociokulturális közvetítô tényezôk. Ezek gyakorlati szempontból kevésbé jelentôsek.
Az adatok alapján a depresszió és az evészavarok között nincs direkt, kauzális kapcsolat. Az evészavarok tehát nem tekinthetôk egyszerűen depresszió-ekvivalensnek, hanem többtényezôs meghatározottságról, korrelációs viszonyról van szó. A depresszió-modell szelektív teória, amely e heterogén és sokszínű betegségcsoport egy altípusában segítheti az adekvát terápia megtervezését.
Irodalom: 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition - Revised. Washington, D.C. APA, 1987. - 2. American Psychiatric Association: Practice guidelines for eating disorders. Am. J. Psychiatry 150, 207-228, 1993. - 3. Arató M. szerk.: Depresszió. Cserépfalvi Kiadó, Budapest, 1994. - 4. Fichter M.M.: Medikamentöse Behandlung von Anorexia und Bulimia nervosa. Nervenarzt 64, 21-35, 1993. - 5. Herpertz-Dahlmann B.: Anorexia nervosa and depression. Focus on Depression. 3, 4-11, 1992. - 6. Riskó Á. szerk.: Étkezési zavarok. Magyar Pszichiátriai Társaság, Budapest, 1993. - 7. Szabó P., Túry F.: A depresszió és a táplálkozási zavarok kapcsolata. Psychiatria Hungarica 9, 55-68, 1994. - 8. Túry F., Szabó P., Wildmann M.: Anorexia nervosa: irodalmi áttekintés. I. Történet, diagnosztikus kritériumok, epidemiológia, tünettan. Psychiatria Hungarica 8, 301-313, 1993. - 9. Túry F., Szabó P., Wildmann M.: Anorexia nervosa: irodalmi áttekintés. II. Etiopatogenezis, terápia, prognózis. Psychiatria Hungarica 8, 387-408, 1993.