Az extracorporalis lökéshullámokkal végzett vesekőzúzás (Extracorporale Stosswellen Lithotripsie = ESWL) az 1980-as évek elején indult meg Németországban, majd az erre alkalmas készülékek gyártásával és fejlesztésével a módszer az egész világon elterjedt. Az ESWL-re 1988. óta hazánkban is van lehetőség, sőt a készülékek számának fokozatos gyarapodása következtében az ország minden régiójában hozzáférhető.

Fizikai alapfogalmak

Häussler 1973-ban megfigyelte és in vitro kísérletekben igazolta a lökéshullámnak azt a jellemző tulajdonságát, hogy folyadékban gyakorlatilag változás nélkül keresztülhalad, azonban szilárd testnek ütközve abban alakváltozást hoz létre (3). A lökéshullám (LH) fizikai tulajdonságait legjobban úgy érzékelhetjük, ha az ultrahang (UH) tulajdonságaival hasonlítjuk össze. Az UH nyomásgörbéjét a nyomás és szívás váltakozása jellemzi, a görbe lefutása a színuszgörbére emlékeztet. Az UH gyorsan csillapodik, miközben a szöveteken áthatol, gyenge a penetrációs képessége. Ilyenformán az UH extracorporalis kődezintegrációra nem alkalmas. Ezzel szemben a LH-ot a nonlineáris magas nyomásimpulzus jellemzi, frekvencia tartománya kevert, néhány KHz-től néhány Mhz-ig terjedő frekvencia komponenseket tartalmaz. Terjedési sebessége valamivel gyorsabb, mint a hang terjedési sebessége. Az élő szervezetben a LH áthaladásának és visszaverődésének mértéke attól függ, hogy milyen a szövetek impedanciája. (Impedancia = közeg sűrűsége x hullám terjedési sebessége a közegben.) A lágy szövetekben a LH elnyelődés és elhajlás nélkül halad keresztül, mivel alig van impedancia különbség. A vesekő akusztikus impedanciája azonban tízszer magasabb, mint a környező lágy szöveteké, tehát a kőnek ütközve a hullámnyaláb egy része nyomóhullámként éri a követ, másik része mint szívóhullám visszaverődik. E pillanatban olyan nagy nyomás keletkezik, hogy a vesekő repedezni kezd (1, 2).

A klinikumban használt készülékek működése

A klinikai gyakorlatban használt készülékek a lökéshullámot többféle módon gerjesztik, van elektromos szikrakisüléssel, piezoelektromossággal és elektromágnessel végzett LH gerjesztés. Ilyenformán a készülékek törőereje között különbségek vannak (bár a kőtörés ereje nemcsak a gerjesztés módjától függ). A lökéshullámot a készülékek fókuszálják, a törőfejet a kezelő személy a beteg derekához illeszti. A kő keresését és a fókusz kőre irányítását röntgen átvilágítással vagy UH irányítással végzik, de lehet a kettőt kombinálni is, ha a készülék úgy van felszerelve. Modern készülékek a LH-ot az EKG-val szinkron bocsájtj ák ki, sőt beállítható az is, hogy az impulzusok a légzőmozgást kövessék.

Betegek és módszer

A Fővárosi Szent János Kórház Urológiai osztályán 1988-1995 között 5100 kőbetegben 6000 ESWL-t végeztünk. A lökéshullámú kőzúzásokat a Siemens cég Lithostar készülékével végezzük. A kivizsgálás ambulanter történik. A rutin szérum leleteken kívül szükség van a vérzési és alvadási idő ismeretére is. Hasi UH vizsgálat és natív vese röntgen szükséges a kő helyzetének és méretének a megállapítására. Az esetek túlnyomó többségében iv. urographiát is végzünk, amely a vesék funkcionális állapotáról és az elvezető vizeletutak ürülési viszonyairól ad felvilágosítást. A zavartalan vizeletelfolyás az ESWL sikerének előfeltétele.

A kőzúzás előtt a betegek enyhe szedativumot, vagy i. m. Dolargánt kapnak, ez elegendő, epidurális érzéstelenítést, altatást nem alkalmazunk. Csupán a kicsiny gyermekeket szoktuk altatásban kezelni.

Az indikáció a módszer magyarországi bevezetése óta fokozatosan bővült (9, 11). Az indikáció megítélésében az ESWL-lel foglalkozó munkacsoportok köztt természetesen különbségek lehetnek, figyelembe kell venni a kő méretét, elhelyezkedését, a veseüregrendszer formáját, a vese funkcionális állapotát, sőt a kő vegyi összetételét is (4, 10). Munkacsoportunk szerint az alábbiak vonhatók be az ESWL indikációs körébe:

• kicsiny és nagyméretű vesemedence kövek,
• vesekehely kövek,
• részleges öntvénykövek,
• multiplex vesekövek (de nem korallkő),
• renalis tubuláris acidozis, nephrocalcinozis (ha a beteg nem azotaemiás),
• kövek az ureter valamennyi szakaszában veseelzáródás nélkül, illetve az elzáródás megoldása után,
• gyermekek vese- és ureterkövei, ha a gyermek testmérete nem túl kicsiny.

Lehetőleg "in situ" zúzásra törekszünk, vagyis a követ eredeti helyzetében zúzzuk, endoszkópos kőmanipuláció nélkül. Gyakran tapasztaljuk azonban, hogy a pyelo-ureteralis határon beékelődött kő, vagy az ureterben megszorult kő az in situ zúzásra nem reagál kellő mértékű fragmentációval, illetve ha repedezik is, a kőmorzsák nem tudnak kiürülni. Ilyenkor katéterrel (splint, flush) a követ a veseüreg-rendszerbe visszatoljuk. Ezekben az esetekben a retrográd kőmobilizációval egybekötött ESWL eredményei az in situ zúzásnál jobbak (6, 12).

A nagyméretű vesekövek zúzása előtt, mivel nagytömegű kőmorzsalékra lehet számítani: endosplintet (stent) vezetünk fel a vesemedencébe, hogy megelőzzük a kőzúzás után a kőmorzsalékok által okozott esetleges szövődményeket (6, 7).

Veseelzáródással járó lázas, szeptikus állapotban tehermentesítő percutan nephrostoma behelyezése az első terápiás lépés, az ESWL csak a heveny tünetek lezajlása után végezhető el.

ESWL után a kőmorzsalékok kiürülése hosszabb időt vesz igénybe. A betegek többsége a kőfragmentumokat colica nélkül, problémamentesen üríti. Nem szükséges kőzúzás után a betegeket a teljes kőmentesség eléréséig kórházban tartani, de azt indokoltnak tartjuk, hogy a biztonságos kőstátusz eléréséig szoros megfigyelés alatt legyenek (láztalanság, szabad vizeletelfolyás, ne legyenek halmozott görcsök). Az ESWL utánkövetésében mi magunk is, más szerzőkkel egybehangzóan (5) a hasi ultrahang vizsgálatnak igen nagy fontosságot tulajdonítunk.

A kiürített kőmorzsalékok vegyi összetételét analizáljuk. ESWL után a kőbetegeket gondozásba vesszük.

Eredmények

A szakirodalomban az ESWL utáni kőmentességi arányt a zúzás után három hónappal megállapítható kőmentesség, illetve maradék kőfragmentumok jelenléte alapján szokás megállapítani. Saját anyagunkban a kőmentességi arány az alábbiak szerint alakul: vesemedence kövek csoportjában a kő eredeti méretétől függően 86-92%, a vesekehely kövek csoportjában 82%, az ureter felső szakaszában zúzott kövek körében 90%. Az ureter középső és alsó szakaszában zúzott kövek csoportjában az eredmények szerényebbek.

Szövődményt igen ritkán észlelünk. A veseállomány bevérzése és perirenális haematoma az egész beteganyagban mindössze 0,3%-ban fordul elő, de ebből is csak néhány esetben vált szükségessé műtéti feltárás. A kőmorzsalékok által okozott veseelzáródás és lázas állapot aránya 3% körül van. Ezek a szövődmények endoszkóposan megoldhatók, műtéti feltárást nem igényelnek.

Gyermekek veseköveinek lökéshullámú zúzásával a tapasztalataink igen jók, gyermekek kövei jól fragmentálódnak és rendszerint zavartalanul ürülnek. A jó eredményeket másokkal egyetértésben (8, 13) azzal magyarázzuk, hogy gyermekkorban a leggyakoribb kőfajta a kalcium-oxalát-dihidrát, ami könnyen morzsolódik, valamint fiatal korban az ureter rugalmas, tágulékony és ez kedvez a kőmorzsák ürülésének.

Összefoglalás - Értékelés

A vesekövek és vesevezetékkövek eltávolítására szolgáló módszerek közül az ESWL a legkevésbé invaziv eljárás (14). Non-invaziv jellege és a vele elérhető kedvező eredmények miatt hazánkban is egyre nagyobb számban kerül alkalmazásra. Ma már működik annyi lökéshullámú kőzúzó készülék az országban, hogy az ESWL minden földrajzi régióban elérhető.

Az ESWL-t nem tekintjük kizárólagos módszernek. A percutan kőeltávolításnak (percutan litholapaxia, PCNL) megvan a létjogosultsága és az indikációja az ESWL korszakában is, noha kétségtelen, hogy az elvégzett beavatkozások számbeli arányában a PCNL visszaszorult az ESWL mögött.

Az ureterorenoscopia (URS) az ureterkövek eltávolítására szolgáló endoszkópos műtéti beavatkozás. Az ureter középső és alsó szakaszán beékelődött kövek eltávolítására az URS az ESWL-nél hatékonyabbnak bizonyul. Fontos az is, hogy az ESWL után megakadt és nem távozó kőmorzsalékok (kőfüzér, Steinstrasse) eltávolítására egyre gyakrabban az URS-t vesszük igénybe. A helyes szemlélet az, ha az ESWL-t és az endoszkópos kőeltávolító módszereket nem egymással rivalizáló, hanem egymást kiegészítő kőeltávolító módszereknek tekintjük.