A kórkép elnevezésében, a „generalizált", vagyis „általános" kifejezés arra utal, hogy a többi szorongásos zavartól eltérôen ennek a betegségnek nincsenek olyan jól meghatározható, markáns jellegzetességei, mint amilyenek például a pánikrohamok, vagy a kényszerek. Ezt az állapotot régebben is ismerte az orvostudomány, csak más elnevezésekkel illette. Ezek közül még ma is gyakran találkozunk a szorongásos neurózis, a vegetatív neurózis, a vegetatív dystonia, vegetatív labilitás minôsítéssel. Némelykor a vezetô szomatikus tünetet jelölik meg, például neurogén hólyagról, krónikus colitisrôl, tenziós fejfájásról stb. beszélnek. Gyakori panasz a szédülés, ezt a harmincas életéveit elhagyó betegeknél gyakran spondylosis, discopathia következményének tartják.
A generalizált szorongás - a GAD - felismerése - és természetesen adekvát kezelése - rendkívül fontos, hiszen a statisztikák szerint a nagyon gyakori betegség. Élete során a népesség körülbelül öt százaléka szenved tôle. Ez Magyarországon 500 ezer embert jelent, vagyis népbetegségrôl van szó!
Néhány domináns szimptóma helyett sokféle panasz, tünet fordul elô a legváltozatosabb kombinációkban. Erre utalnak a DSM-IV. kritériumai is, amelyekbôl alább a kórkép legfontosabb jellegzetességei soroljuk fel, saját kiemeléseinkkkel :
A kórkép legfôbb pszichopatológiai sajátossága a hétköznapi eseményekkel kapcsolatos, szinte folyamatos aggodalmaskodás, túlzott félelmek, szorongások. Ezek nem kötôdnek valamely jól meghatározott tárgyhoz (mint az egyszerű fóbiáknál), bizonyos helyzetekhez (mint agorafóbiában, vagy szociális fóbiában) vagy tematikához (mint hypochondriában).
Gyakran elôtérben állnak a - fiatalabb korban iskolai, késôbb munkahelyi - teljesítmény miatti aggodalmak. Ezen túl leggyakrabban anyagi, családi nehézségektôl, különféle testi érzésektôl, betegségektôl tartanak. Ezek a szorongások a kívülálló szemszögébôl nézve gyakorta teljesen alaptalanok, de mindenképpen erôsen túlzottnak tűnnek. Meg kell azonban jegyeznünk, hogy a komolyabb mértékű szorongásos tünetek valóban károsan befolyásolják az egyén teljesítôképességét. A beteg ezt realizálva általában a szorongás fokozódásával reagál, egyfajta circulus vitiosus alakulhat ki.
Jellegzetes, hogy a generalizált szorongásban szenvedôk aggodalmaikat általában a környezetükre is kiterjesztik. Túlságosan féltik családtagjaikat, elsôsorban gyermekeiket mindentôl. Kerülik a szorongásaikkal kapcsolatos problémákkal foglalkozó könyvek, újságcikkek elolvasását, filmek, TV műsorok megtekintését. Ha mégis megteszik, ez gyakran olaj a tűzre, az olvasottakat, látottakat magukra vonatkoztatják, tüneteik felerôsödhetnek.
A betegek általában sokat foglalkoznak a közeljövôben várható eseményekkel, ezekben is többnyire a nehézségeket, a kudarcok lehetôségét látják, rossz elôérzeteik vannak, idônként akár egy bekövetkezô katasztrófa balsejtelmeitôl gyötrôdnek.
A betegek általában maguk is belátják, hogy aggodalmaik valójában indokolatlanok, eltúlzottak. Az elôzetesen rettegéssel várt eseményekre visszatekintve sokszor maguk sem értik, miért okozhatott az akkora szorongást számukra. Ennek ellenére a hasonló események várható bekövetkezése, vagy a már sokszor tapasztalt szomatikus szenzációk ismételt jelentkezése újra és újra elôhívja szorongásaikat, aggodalmaikat. Hiába emlékeztetik magukat arra, hogy a korábbi, hasonló helyzeteken minden különösebb probléma nélkül estek át, általában ezzel sem sikerül magukat megnyugtatniuk.
A generalizált szorongók feszültsége, idegessége a környezeti ingerekkel szembeni túlérzékenységhez vezet. Ez az egyszerű, zavaró ingerektôl (fények, zajok, szagok stb.) a komplex, szociális helyzetekig szinte mindent felölelhet. Sokszor panaszolják, hogy nehezen tudnak nyugton maradni, ellazulni. Vizsgálatkor is gyakran megfigyelhetô, hogy kezüket tördelik, izegnek-mozognak, hajukkal, ruházatukkal, különféle tárgyakkal babrálnak. Könnyen ingerültté válnak, gyakran veszekedôsek, ismételten felcsattanak, túlérzékenyek, sértôdôsek, könnyen sírnak. Rosszabb állapotaikban közeli, egyébként nagyon szeretett hozzátarozóik, barátaik is „idegesítik" ôket. Késôbb - sokszor már egy pillanat múlva - maguk is észreveszik, hogy nem úgy viselkedtek, ahogy igazából kellett, vagy szerettek volna. Ezért gyakran bűntudatot éreznek, elhatározzák, hogy a késôbbiekben majd uralkodnak magukon. Sajnos, ez sokszor kudarcba fullad, emiatt bűntudatuk, elkeseredésük tovább nôhet.
A fáradtságérzés gyakran teljesítménycsökkenéshez vezet, a betegek energiátlannak érzik magukat, kisebb terhelésekre is kimerülnek. Úgy érzik, hogyha mindezt leküzdenék, sokkal többre lennének képesek, illetve szokásos napi tevékenységeik ellátása nem kerülne aránytalanul nagy erôfeszítésükbe.
A fáradtságon túl a koncentrálási nehézségek, gátolt gondolkodás, feledékenység is rontja a betegek teljesítményét. Pácienseink gyakran panaszkodnak arról, hogy néhány oldal után észreveszik, nem emlékeznekk rá, mit is olvastak, nem tudják követni egy bonyolultabb film cselekményét, figyelmük szórt, állandóan elkalandozik. Úgy érzik, feledékennyé váltak, idônként, fontos teendôk is nehezen jutnak az eszükbe. Idôsebb korban gyakran „szenilitástól", elbutulástól félnek. Valódi demenciáról természetesen nincs szó, a memóriazavar funkcionális természetű.
Gyakoriak a visszatérô testi panaszok, amelyek mögött ismételt kivizsgálásokkal sem találunk szervi okot. Leggyakoribbak a szájszárazság, nyelési nehézség, „gombóc" érzése a torokban, hányinger, szédülés, izzadás, szívtáji és gyomorfájdalmak, mellkasi nyomás, gyakori vizelési vagy székelési inger stb. A tünetek nem rohamszerűen jelentkeznek, mint a pánikrosszullétek esetében, hanem hosszabb ideig fennálnak. Problémák kapcsán, stresszhelyzetben, megterheléskor, ideges, feszült állapotban felerôsödnek, sok esetben csak ilyenkor tapasztalhatók, nyugodt körülmények között csillapodhatnak, esetleg átmenetileg megszűnhetnek. A panaszok az idôk folyamán változhatnak, egyesek enyhülnek, elmúlnak, késôbb újra visszatérnek, vagy új tünetek alakulnak ki.
Az ezekrôl panaszkodó személyek mindezeket valamilyen súlyos betegség (szívinfarktus, daganat stb.) kezdôdô tüneteinek minôsíthetik, ettôl szorongásuk tovább nôhet, akár halálfélelemig fokozódhat. Fokozottan figyelik a testükbôl érkezô jelzéseket, sokszor teljesen normális testérzésektôl is megijednek, ezekrôl is azt hiszik, betegségre utalnak. Gyakran fordulnak emiatt háziorvosukhoz is.
A generalizált szorongásra a komplex elalvási-átalvási zavarok a jellemzôek. A betegek hiába érzik magukat fáradtnak, kimerültnek, alighogy lefekszenek, „kimegy az álom a szemükbôl". Gyakran gondokon, problémákon, esetleg apróbb-nagyobb sérelmeken rágódnak, amelyek nem hagyják ôket elaludni. Gyakran felületes az alvásuk, idôrôl idôre felébrednek és nehezen tudnak újra elaludni. Sokszor reggel fáradtan ébrednek. Nappal gyakran kialvatlannak, álmosnak érzik magukat.
Jellegzetesek az izomfeszülések, amely fôleg a végtagokat, a tarkó- és állkapocsizmokat érinti. A feszültség gyakran tompa fejfájást, izommerevséget, esetleg (általában a karizmokban, az állkapocsban) kisebb fájdalmakat is okozhat.
A generalizált szorongást elsôsorban az egyéb szorongásos zavaroktól kell elkülönítenünk. Általánosságban azt mondhatjuk, hogy amennyiben egy anxiózus betegünknél a többi kórképre jellemzô specifikus szorongásos tüneteket nem észleljük, akkor mindenképpen számításba kell vennünk a generalizált szorongás diagnózisát.
Pánikbetegségre jellemzô a rohamszerű szorongás, a váratlan pánikrosszullétek, míg GAD-ban a szorongás nem elkülönült attackokban jelentkezik, hanem hullámzó intenzitással, de folyamatosan fennáll.
Szociális fóbiában a szorongásos tünetek jól körülírt társas helyzetekben jelentkeznek. A GAD-os betegek szorongását más emberek jelenléte általában inkább csökkenti.
Egyszerű fóbiában a szorongás jól megfogható kiváltó tényezôkhöz kötötten jelentkezik.
Kényszerbetegségben a kényszercselekvések, illetve kényszergondolatok kimutatása biztosítja a diagnózist.
Gyermekkorban el kell különítenünk a szeparációs szorongástól, amelyben a szorongás az egyedülléthez, illetve annak felmerülô lehetôségéhez kötött.
A pszichiátriai zavarok egyéb csoportjai közül hypochondriasisban az aggodalmak az egészségi állapothoz, súlyos betegség gyanújához kötôdnek. A szorongásos depressziót a major depresszió tünetei egyértelmű elkülönítik. Számításba kell vennünk akut droghatás, illetve alkohol-, gyógyszer-, kábítószerelvonás lehetôségét. Ez a családorvos számára a kórtörténet ismeretében általában nem okoz problémát.
Néhány, hasonló szomatikus és vegetatív tünettel járó szomatikus kórképre is gondolnunk kell, elsôsorban hyperthyreosisra. A fizikális vizsgálati lelet, a rutin laborértékek, illetve a kórtörténet ismeretében ez általában nem jelent különösebb gondot.
A generalizált szorongás a többi szorongásos zavarhoz hasonlóan gyakran szövôdik a szorongásos, illetve affektív spektrumba tartozó egyéb kórképekkel, illetve premenstruális szindrómával. Az ilyen, úgynevezett komorbid esetek prognózisa rosszabb, kezelésük a szokásosnál is nagyobb körültekintést igényel. Meglehetôsen gyakori az „öngyógyítás" következtében kialakuló alkohol- és gyógyszer- (elsôsorban benzodiazepin) függôség is.
Sajnos, gyakran találkozhatunk iatrogen ártalmakkal - ideértve a gyógyszerfüggôség számos esetét is. A betegeket gyakran teszik ki ismételt, teljesen felesleges szomatikus kivizsgálásoknak. Nemegyszer invazív vizsgálatokra, sôt, indokolatlan műtétekre is sor kerülhet. A hosszú ideig fel nem ismert betegség kronicizálódik, prognózisa romlik. A betegekben a szomatikus betegség tudata elmélyül, sokszor egyre nehezebben hozzáférhetôk az adekvát kezelés számára. Indokolatlan depercentuálással is gyakran találkozhatunk.
Végül, de nem utolsósorban fel kell hívnunk a figyelmet a szuicidium kockázatára, amely egyes vizsgálatok szerint eléri a major depressziónál tapasztalhatónak mintegy felét.
A kórkép egyértelműen a krónikus betegségek közé tartozik. Leggyakrabban fiatal korban kezdôdik. Az anamnesisbôl kiderül, hogy a betegek nagyobb része már iskoláskorban is szorongóbb, „izgulósabb" volt a többieknél, jobban félt a feleléstôl, dolgozatírástól, állandóan aggódott iskolai, esetleg sportteljesítményei miatt.
Spontán lefolyás esetén a hosszmetszeti képet általában a jobb-rosszabb állapotok váltakozása jellemzi, leggyakrabban összességében romló tendenciát mutatva. A rosszabbodások gyakran stresszhatások, negatív életeseményeket követôen alakulnak ki, máskor nem tudjuk a kiváltó tényezôket azonosítani.
A komorbiditás, a társult személyiségzavarok, a szövôdményként fellépô függôségi állapotok rontják a prognózist.
A GAD feltehetôen genetikai vulnerabilitás talaján a környezeti stresszhatások, negatív életesemények hatására alakul ki. A többi szorongásos kórképhez hasonlóan a betegség etiopatogenezise részleteiben még nem tisztázott. Az epidemiológiai kutatások szerint a szorongásra való hajlam egyes családokban öröklôdik. A betegek rokonságában gyakoribbak az „aggódó típusok", a hasonló panaszoktól szenvedôk, de a depresszió, a pánikbetegség és az alkoholizmus is.
A kísérletes neurofiziológiai és klinikofarmakológiai vizsgálatok a szorongás genezisében döntô szerepet tulajdonítanak a központi idegrendszer GABAerg, noradrenerg, illetve szerotonerg aktivitás változásainak. Természetesen a pszichoszociális tényezôknek is fontos szerep jut, adatok utalnak például a szociális öröklés etiológiai jelentôségére.
A már kialakult tünetek, a teljesítménycsökkenés, a következményes interperszonális problémák észlelése visszahat a betegre, szorongása elmélyül, circulus vitiosus alakul ki. Beavatkozás nélkül a betegség bizonyos mértékig önfenntartóvá válhat.
A szorongás oldására évtizedekkel korábban a barbiturátokat és a meprobamátot (Andaxin) használtuk. Erôs szedatív hatásuk, kifejezett addikciós potenciáljuk, kifejezett toxicitásuk (suicid veszély!), enzimindukciós hatásuk miatt ezek a szerek egyértelműen elavultak, a korszerű anxiolitikus terápiában nincs helyük.
A kis dózisú neuroleptikumok (pl. Tisercinetta) adása műhibának tekinthetô!Az úgynevezett kispotenciálú benzodiazepineket ma már csak az akut szorongásfokozódások kezelésére használjuk. Szükség esetén, átmenetileg, altatóként is alkalmazzuk ôket és rokonvegyületeiket (zolpidem, zopiclon).
Ma a hosszabb távú kezelésre a nagypotenciálú benzodiazepineket (alprazolam, clonazepam) használjuk. Ezek hatékonysága egyértelműen igazolt. Hátrányuk a szedatív mellékhatás, a memóriakárosítás, a pszichomotoros és a kognitív funkciók romlása, az alkohollal mutatott kedvezôtlen interakciók, az idônkénti, úgynevezett rebound effektus és a dependencia. A hosszabb terápia megszakításakor a betegek 15-30%-ában jelentkeznek megvonásos tünetek. Ezért néhány hónapon túli alkalmazásuk megfontolandó, különösen, ha az anamnézisben pszichoaktív szer abúzusa, illetve függôségi szindróma mutatható ki.
Érdekes módon a hazai piacon már régóta jelen van egy, a tí-pusos benzodiazepinektôl eltérô szerkezetű anxiolitikum, a tofisopam, amely eredeti magyar vegyület. Szórványos adatok szerint hatékony alternatívát jelenthet a szorongás kezelésében, azonban még további klinikai vizsgálatok szükségesek ahhoz, hogy elfoglalja pontos helyét a terápiás palettán.
Az utóbbi években hazánkban is piacra került az azapiron származékok közé tartozó, 5-HT1A receptor agonista hatású buspiron. A szer a benzodiazepinekkel ellentétben nem befolyásolja a GABAerg aktivitást, anxiolitikus hatása feltehetôen a limbikus rendszer szerotonerg aktivitásának csökkentésén alapul.
A benzodiazepinekkel szemben a buspiron elônye, hogy nem szedatív, a pszichomotoros teljesítményt és a memóriát nem rontja, alkohollal nem lép interakcióba és hosszú távú adagolás esetén sem alakul ki függôség vele szemben. Hátránya, hogy az anxiolitikus hatás csak bizonyos latenciaidô (2 hét?) után alakul ki.
A többi szorongásos zavarban jó eredménnyel alkalmazható SSRI-k az eddigi vizsgálatok tanúsága szerint a GAD kezelésében kevésbé hatékonyak.
GAD esetében is hosszú, hónapokig tartó, folyamatos kezelésre kell felkészülnünk, a gyógyszer kiválasztásánál ezt mindenképpen szem elôtt kell tartanunk.
A családorvosi gyakorlatban általában a szupportív és a személyközpontú pszichoterápa néhány elemét magába foglaló empátiás betegvezetés tűzhetô ki célul.
A szorongásos zavarok kezelésében a legtöbb adat a kognitív-viselkedésterápia hatékonyságát támasztja alá. Ezt gyakran kombinálják a különféle relaxációs módszerekkel. Ezeknek a technikáknak a szakszerű alkalmazásához azonban megfelelô képzettségre van szükség.
A legjobb eredmény a GAD esetében is a korszerű farmakoterápia és valamely említett pszichoterápiás módszer kombinációjától várható.
Irodalom: 1. A DSM-IV diagnosztikai kritériumai, Animula, Budapest, 1995. - 2. Leonard B.E.: A pszichofarmakológia alapjai. Lilly Hungária Kft., Budapest. - 3. Arató M., Túry F.: Mindennapi lelki szenvedéseink. Grafit Kiadó, Budapest, 1995. - 4. Bitter I.: A szorongásos betegségek farmakoterápiá-ja. Orvosi Hetilap 136, 2435-2439, 1995. - 5. Peresa M. és mtsai.: Grandaxin és az Anxiron kezelés összehasonlító vizsgálata generalizált szorongásban. Háziorvos Továbbképzô Szemle 1, 113-115, 1996.